Abordaje axilar

1. Introducción

El abordaje axilar es el más comúnmente realizado para bloqueo del plexo braquial, debido fundamentalmente a la conjunción de diferentes circunstancias: la sencillez técnica, la baja incidencias de complicaciones y seguramente por ser el bloqueo que dominan mayor número de anestesiólogos.

2. Consideraciones históricas

El primer bloqueo axilar por vía transcutánea fue descrito, en 1911, por Hirschel. Posteriormente, el desarrollo de la técnica ha estado marcado por los estudios anatómicos y el avance tecnológico, con un importante condicionante: el elevado porcentaje de bloqueos incompletos. Burnham en 1958, De Jong en 1961 y Winnie 1964, describen una vaina aponeurótica dentro de la cual viajaba el paquete vasculonervioso, por tanto, el bloqueo se lograría depositando anestésico local en el interior de dicha vaina. Sin embargo, la persistencia de bloqueos fallidos estimuló el estudio anatómico de la zona que no confirmó la existencia de una verdadera vaina, sino varios espacios interfasciales comunicados entre si, esto explicaría el elevado porcentaje de bloqueos incompletos con una inyección única y el aumento del éxito con la neuroestimulación múltiple, acompañada de depósito de anestésico local en varios lugares.

3. Anatomía

La zona de punción es el hueco axilar que es el espacio limitado por los músculos pectoral mayor, bíceps, coracobraquial, tríceps y dorsal ancho. En el vértice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulo-humeral se originan sus ramos colaterales y terminales. Señalar la importancia, por una parte, de conocer la anatomía a este nivel y por otra parte, que las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios mediano, radial, cubital y cutáneo medial del antebrazo discurren en el interior de una vaina que dividida por septos a través de los cuales difunden los líquidos (Fig. 1). Por fuera de este compartimento discurren los nervios musculocutáneo, axilar, intercostobraquial y el nervio cutáneo medial del brazo.

Repasaremos el recorrido del plexo braquial después de dejar la coracoides para llegar al hueco axilar. El nervio axilar sale del cordón posterior formando un ángulo para ir hacia el deltoides al cual inerva (abandona la vaina a nivel de la apófisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro). El nervio musculocutáneo, rama del cordón lateral, discurre en sentido oblicuo a través del músculo coracobraquial y abandona la vaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor. Es fundamental el conocimiento de la disposición de los nervios en relación con la arteria a nivel de la axila, así, el mediano y el musculocutáneo discurren por la parte superior, mientras que el cubital y el radial lo hacen en la zona inferior. La profundidad a la que se localizan es variable, aunque generalmente, mediano y cubital son más superficiales que musculocutáneo y radial respectivamente.

4. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), asepsia y sedación ligera (opioides, benzodiazepinas) que aumentará el confort del paciente durante la técnica (Fig. 2).

5. Indicaciones

Las indicaciones más comunes para la realización de un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar son la cirugía de codo, antebrazo, muñeca y mano.

6. Contraindicaciones

Las contraindicaciones son:

  • Negativa del paciente
  • Traumatismo o distorsión anatómica de la zona
  • Imposibilidad para la abducción del brazo
  • Infección cutánea en el lugar de punción
  • Alergia a anestésicos locales
  • Linfadenopatía axilar
  • Coagulopatía severa
  • Además, se recomienda evitar este bloqueo en pacientes con enfermedades neurológicas severas preexistentes en la extremidad superior.

7. Técnicas de bloqueo mediante neuroestimulación

La neuroestimulación consiste en la estimulación eléctrica de un nervio que en caso de que sea motor se evidencia con contracciones musculares del territorio afecto, con ello podemos localizarlo y en función de la intensidad de estímulo que se precise, su distancia a la punta de la aguja. Actualmente, en el bloqueo axilar, se considera que el mayor porcentaje de éxitos y menor dosis de anestésico local se logra con el uso de la estimulación múltiple, buscando una triple respuesta: mediano, musculocutáneo y radial o cubital. Es importante la conjunción de conocimiento anatómico, es decir, como se distribuyen los nervios alrededor de la arteria axilar a nivel de la zona de punción y por otra parte, cual es la respuesta motora que se asocia con cada nervio y los territorios inervados por cada uno de los componentes del plexo braquial (Ver capitulo de anatomía del plexo braquial y tablas 1, 2).

Nervio, respuesta motora y relación con arteria
Nervio Respuesta motora Relación con arteria
Mediano Flexión palmar. Oposición pulgar. Pronación de la mano Superior
Cubital Flexión 4º y 5º dedo. Adducción pulgar Inferior
Radial Extensión codo-muñeca Posterior y lateral
Musculocutáneo Flexión codo Interior músculo coracobraquial
Tabla 1
Nervio, respuesta motora y relación con arteria
Territorios inervados por cada nervio
  Inervación motora Inervación sensitiva Respuesta motora
Musculocutáneo Coracobraquial, bíceps braquial, braquial Lateral antebrazo Flexión codo
Mediano Flexor digital superficial, pronadores, flexor carpo, palmar largo Mitad externa de la palma de la mano y la palma de los 3 primeros dedos y mitad del 4º Flexión de los tres primeros dedos, oposición del pulgar
Radial Braquioradial, abductor largo pollicis, músculos extensores de la muñeca y dedos Cara posterior de toda la extremidad Abducción del pulgar y extensión de muñecas y dedos
Cubital Abductor interóseos y músculos intrínsecos de la mano Parte interna de la muñeca y mano Contracción del 4º y 5º dedos y abducción del pulgar
Tabla 2
Territorios inervados por cada nervio

7. 1. Material

El material necesario para realizar este bloqueo es:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm.
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie

7.2. Posición

La posición ideal del paciente para realizar la técnica es en decúbito supino con el brazo en abducción de 90º, el antebrazo en flexión sobre el brazo y el dorso de la mano descansando sobre la cama. Debemos evitar la excesiva abducción del hombro ya que dificulta la palpación de la arteria y puede producir un estiramiento y fijación del plexo braquial favoreciendo la posibilidad de daño nervioso durante el avance de la aguja.

7.3. Referencias

  • Pulso de la arteria axilar (visual o táctil)
  • Músculo coracobraquial
  • Músculo pectoral mayor
  • Músculo bíceps
  • Músculo tríceps

7.4. Localización

Para un correcto abordaje es necesaria una visión completa de la extremidad para poder redirigir la aguja cuando lo creamos oportuno. Una vez localizado el latido de la arteria, la mantenemos fija con los dedos y puncionamos ligeramente por encima, únicamente unos milímetros, en dirección al hueco axilar, formando ángulo agudo con la piel, casi paralelamente a la arteria, buscando el nervio mediano. La intensidad inicial de estimulación estará entre 0,5-1 mA según el grado de experiencia y la susceptibilidad al dolor del paciente, pero buscaremos en cada uno de nuestros nervios-objetivo una respuesta motora adecuada por debajo de 0,5, idealmente 0,3. Si se mantiene la respuesta por debajo de 0,2 corremos el riesgo de estar intraneurales y de lesionar el nervio. Una vez localizada la respuesta motora adecuada a la intensidad óptima, inyectaremos el anestésico local, por supuesto, siempre aspirando previamente, ya que aunque sea una maniobra de dudosa eficiencia, su realización no tiene efectos secundarios y puede ayudarnos a localizar punción intravascular. La inyección de líquido implica un cese de la respuesta motora que podemos recuperar si aumentamos la intensidad. Tras ello, continuaremos inyectando de forma fraccionada el volumen correspondiente.

La dirección para localizar el nervio musculocutáneo, que recordemos que se encuentra por encima de la arteria y fuera de la vaina, es desde el mismo lugar de punción anterior dirigiendo la aguja craneal, posterior y superior, es decir, hacia la coracoides del paciente. Al localizar la respuesta volveremos a repetir la misma maniobra que con el nervio mediano.
La búsqueda del cubital y del radial es más compleja, sobre todo si ya se han realizado infusiones de volumen que pueden desvirtuar la anatomía. Buscaremos inferior y posteriormente a la arteria hasta encontrar respuesta de alguno de ellos. Debido a su proximidad el anestésico local difunde si inyectamos un volumen de 10-12 ml.

Figura 3
Respuestas musculares en función del nervio estimulado eléctricamente
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7. 5. Recomendaciones de los autores

  • El bajo número de complicaciones con este abordaje lo convierte en técnica de elección para la iniciación el en bloqueo del plexo braquial.
  • Los autores recomiendan el aprendizaje de esta técnica siguiendo un orden en el bloqueo de las distintas ramas terminales, de manera que la búsqueda de respuestas se convierta en algo mecánico que facilite la realización de la técnica y la disminución de molestias para el paciente.
  • En pacientes obesos, la palpación de la arteria axilar puede ser imposible, por lo que las referencias anatómicas se convierten en imprescindibles. Recomendamos iniciar la punción a nivel del hueco axilar en la parte inferior del músculo coracobraquial, la primera respuesta muscular obtenida será la que nos oriente en nuestra posición con respecto al plexo, por ejemplo, si encontramos músculo cutáneo la situación es por fuera de la vaina y muy superiores a la arteria.
  • La sedación correcta de los pacientes es un factor importante, tanto para el éxito del bloqueo como para evitar un recuerdo traumático de la técnica.
  • En ocasiones, resulta complejo diferenciar las respuestas musculares, siendo útil la palpación del músculo que se contrae para identificar el nervio estimulado.
  • Para alcanzar un elevado porcentaje de éxito, recomendamos localizar tres respuestas: musculocutáneo, mediano y cubital y/o radial.

8. Anestésicos locales

El tipo de anestésico local que usemos dependerá de la duración de la cirugía y de las necesidades de analgesia postoperatoria que se precisen. El volumen total se encuentra entre 10-15 ml por respuesta encontrada hasta un total de 35-40 ml. En caso de que el territorio quirúrgico esté definido en un territorio inervado por un nervio determinado puede ponerse más cantidad de anestésico al obtener la respuesta muscular de dicho nervio.

9. Complicaciones

El bloqueo axilar presenta una tasa de complicaciones muy baja, aunque cabe destacar la toxicidad por anestésicos locales tanto por la inyección intravascular como por absorción sistémica. Por otra parte, la aparición de lesiones neurológicas es infrecuente, siendo la mayoría de tipo neurapraxia, con buen pronóstico y recuperación en pocas semanas.

10. Bibliografía

  • Hirschel G. Die Anästesierung der Plexos Brachialis bie die Operationen an der oberen Extremität. München Med Wochenschr 1911; 58: 1955-6.
  • De Jong RH. Axillary block of the brachial plexus. Anestehsiology 1961; 22: 215-25.
  • Lasale B, Ang ET. Particularités de l`organisation du tissus celluleux de la cavité axillaire. Bull Soc Anat Paris 1984; 9 :57-60.
  • Vester-Andersen T, Broby-Johanse U, Bro-Rasmussen F. Perivascular axillary block VI: The distribution of gelatina solutions injected into the axillary neurovascular sheat of cadavers. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30(1): 18-22.
  • Koscelniak-Nielsen ZJ, Stens-PedersenHL, Lippert KnudsenF. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. Eur J Anesthesiol 1997; 14(2):164-71.
  • Sia S, Lepra A, Ponzecchi P. Axillary Brachial plexus block using peripheral nerve stimulator. A comparison between double and triple injection techniques. Reg Anesth Pain Med 2001; 26(6): 499-503.
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