Abordaje interescalénico del plexo braquial

Servando López - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.
Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. Introducción

Es la técnica más proximal de anestesia del plexo braquial, siendo su principal indicación la cirugía del hombro y de la parte proximal de la extremidad superior. Para cirugías en territorios por debajo del codo resulta más eficaz realizar bloqueos a niveles más dístales del plexo braquial, debido a que mediante este abordaje resulta difícil bloquear las raíces de C8-T1.

La utilización de la neuroestimulación facilitó que su empleo se haya generalizado. Es una técnica de dificultad media, con referencias anatómicas sencillas, con gran interés clínico para anestesia quirúrgica y para proporcionar analgesia postoperatoria a través de bloqueos continuos con catéter.

2. Recuerdo histórico

Existen descripciones históricas de abordajes del plexo braquial en la parte lateral del cuello, en 1925 Etienne describe una vía omotrapezoidal. Fue Winnie en 1970 quien identificó las relaciones anatómicas entre el plexo braquial y los músculos escalenos y quien describe la técnica de bloqueo interescalénico. Posteriormente se describieron modificaciones de la misma para intentar disminuir las complicaciones [abordajes paraescalénicos de Vongvises (1979), Dalens (1987), abordaje posterior de Pipa (1990)] o para facilitar la colocación de catéteres (Meier en 1997).

3. Anatomía

Resulta fundamental conocer la anatomía del plexo braquial pues a medida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos de complicaciones.

Es por lo tanto indispensable el conocimiento de las fibras que lo constituyen.

a) El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1 con aportaciones de C4 y T2. Las uniones entre ellos van a dar lugar a los troncos superior medio e inferior.

  • Así el ramo anterior de C5 y se unirá al de C6 y formará el tronco superior.
  • El ramo anterior de C7 formará el tronco medio.
  • La unión de los ramos anteriores de C8 y T1 formaran el tronco inferior. (Fig. 1)
Fig. 1 Figura 1
Relaciones anatómicas del plexo braquial
S tronco superior
M tronco medio
I tronco inferior
aS arteria subclavia que cubre parcialmente el tronco inferior.
Yi vena yugular interna
ECM músculo esternocleidomastoideo
O músculo omohioideo
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b) En el borde lateral de la primera costilla y apenas por encima o por detrás de la clavícula estos tres troncos forman una división anterior y otra posterior. Las tres divisiones posteriores se unirán entre si y darán lugar al fascículo posterior, las divisiones anteriores del tronco superior y medio formarán el fascículo lateral y la división anterior del tronco inferior el fascículo medial, denominándose posterior, lateral y medial en relación a la posición que ocupan alrededor de la arteria.

c) De estos fascículos saldrán los nervios terminales (de entre los cuales solo citaremos los más importantes para el tema que nos ocupa) del fascículo posterior se originaran los nervios axilar y radial, del lateral el musculocutáneo y la raíz externa del nervio mediano y del medial el nervio cubital, la raíz interna del nervio mediano, el braquial cutáneo interno así como el accesorio del braquial cutáneo interno. (Fig. 2)

Fig. 2 Figura 2
Origen y división del plexo braquial
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El plexo braquial en el cuello discurre entre los músculos escalenos, por lo que se debe conocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2-C7 se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C3-C6 desciende hacia la primera costilla paralelamente al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia. Entre estos dos músculos se sitúa el espacio interescalénico que es muy estrecho en el plano antero-posterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el plexo braquial. (Figs. 3 y 4)

Figura 3
Fig. 3
La pinza indica el plexo braquial entre los músculos escaleno anterior y medio. El músculo esternocleidomastoideo ha sido seccionado y el omohioideo apartado para mejorar la visualización.
Ecm músculo esternocleidomastoideo
O músculo omohioideo
Yi vena yugular interna
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Figura 4
Fig. 4
Ea músculo escaleno anterior
Em músculo escaleno medio
pB plexo braquial
F nervio frénico


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La curvatura de la columna cervical hace que las raíces altas sean más anteriores que las raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado en el plano coronal con pequeña dirección posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado interno que reposa sobre las apófisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la apófisis transversa de C8 a la proyección del cuerpo de la clavícula sobre la primera costilla y un lado externo, correspondiente al surco interescalénico, que sólo está recubierto por la piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las raíces y los troncos del plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escaleno anterior y medio.

El plexo esta envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a estos músculos que deriva de la lamina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye una verdadera vaina neurovascular continua que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el nervio T1.

Es preciso conocer que la estimulación eléctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos supraclaviculares) provocará respuestas motoras que no se deben confundir con las respuestas del plexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la administración de AL resultará en un fallo del bloqueo.
El conocimiento de las estructuras adyacentes explicaría los efectos colaterales del bloqueo, así a este nivel alguna de las relaciones más importantes son:

Arteria vertebral: se encuentra medial y dorsal al plexo.

Nervio frénico: se sitúa sobre el escaleno anterior desde C5 a C8 se encuentra pues anterior al plexo. (Figs. 5 y 6)

Figura 5
Fig. 5
El nervio frénico se encuentra sujeto por la pinza
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Figura 6
Fig. 6
Em músculo escaleno medio
pB plexo braquial
F nervio frénico
Yi vena yugular interna
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Nervio laríngeo recurrente: Su posición es medial al plexo.

Sistema simpático y ganglio estrellado: Se encuentra medial al escaleno anterior y al plexo.

Cúpula pleural: puede llegar a ascender unos 3 cm en el tercio medio clavicular.

Arteria subclavia: en el tercio medio clavicular, los troncos pasan posteriores a la arteria.

DISTRIBUCIÓN

El plexo braquial proporciona inervación al hombro, brazo, antebrazo y mano.
Sin embargo el bloqueo interescalénico no anestesia bien aquellos territorios inervados por nervios procedentes del tronco inferior siendo aconsejable realizar otros bloqueos mas inferiores. (Figs. 7 y 8)

Fig. 7 Figura 7 Ampliar
Fig. 8 Figura 8 Ampliar

4. Indicaciones

La principal indicación del bloqueo interescalénico es la cirugía del hombro y de la parte proximal de la extremidad superior. Para cirugías en territorios por debajo del codo resulta más eficaz realizar bloqueos a niveles más dístales del plexo braquial, debido a que mediante este abordaje resulta difícil bloquear las raíces de C8-T1 incluso utilizando volúmenes altos.

Otras indicaciones al margen de la anestesia quirúrgica son la analgesia postoperatoria de cirugía de hombro y la rehabilitación del hombro doloroso. (Figs. 9 y 10)

Fig. 9 Figura 9 Ampliar
Figura 10 Fig. 10 Ampliar

5. Contraindicaciones

  • Las contraindicaciones son las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del paciente, infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción y alteraciones severas de la hemostasia).
  • En pacientes que presenten enfermedad respiratoria severa como aquellos con CV menor de 1 litro y/o disminuida en un 25%, neumonectomia contra lateral, neumotórax…
  • Parálisis del nervio recurrente contra lateral.
  • Anestesia general ya establecida.

6. Monitorización y sedación

La técnica anestésica debe realizarse en un lugar equipado con la monitorización adecuada (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), toma de oxígeno, aspiración, equipo de resucitación y drogas necesarias.

Se debe realizar tras una adecuada sedación (0,03 mg/Kg de midazolam y 50 µg de fentanilo) para aumentar el confort del paciente durante la realización de la técnica no recomendándose sedaciones profundas.

7. Material

El equipo necesario para realizar con éxito este bloqueo incluye:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 35-50 mm.
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie. (Fig. 11)
Fig. 11 Figura 11 Ampliar

8. Posición

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario del bloqueo, con el brazo en flexión sobre el abdomen o a lo largo de la camilla. (Figs. 12 y 13)

Fig. 12 Figura 12 Ampliar
Fig. 13 Figura 13 Ampliar

9. Referencias anatómicas

  • Músculo esternocleidomastoideo.
  • Músculos escaleno anterior y medio (entre ellos el surco interescalénico)
  • Apófisis transversa de C6 (tubérculo de Chassaignac) que se localiza extendiendo una línea lateralmente desde el cartílago cricoides.
  • Clavícula.

Para localizar mejor el surco interescalénico se le puede pedir al paciente que eleve ligeramente su cabeza para hacer resaltar el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Fig. (14,15)

Fig. 14 Figura 14 Ampliar
Figura 15 Fig. 15 Ampliar

En el bloqueo según la técnica clásica descrita por Winnie el punto de punción se encuentra a nivel de C6, en la intersección del la hendidura interescalénica con la línea trazada lateralmente desde el cartílago cricoides. (Figs. 16 y 17)

Figura 16
Fig. 16
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Figura 17
Fig. 17
La aguja de la fig.17 indica la situación del cricoides y el punzón simula la línea lateral desde este a C6. El punto rojo muestra el punto de punción.
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La aguja de la fig.17 indica la situación del cricoides y el punzón simula la línea lateral desde este a C6. El punto rojo muestra el punto de punción.

En algunas ocasiones la identificación del punto de punción puede ser difícil debido a factores anatómicos de los pacientes de entre los cuales el más importante es la obesidad En genera la mayor dificultad proviene de la distinción del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el escaleno anterior no localizándose bien el surco interescalénico. Para esto colocamos nuestra mano sobre el cuello y le pedimos al paciente que realice una inspiración forzada, esta maniobra hará que se contraiga el músculo escaleno anterior haciendo que nuestros dedos resbalen hacia el surco entre escalenos.

Si todavía no se hemos encontrado la hendidura interescalénica puede sernos útil identificar el punto donde la línea que pasa por el cricoides cruza a la yugular externa. Aunque esta no es una referencia consistente y tiene un curso muy variable en muchas ocasiones su identificación puede sernos útil encontrándose el surco bien por delante o por detrás de esta.

  • Existen otros abordajes anteriores que localizan el punto de punción más alto, a nivel del borde superior del cartílago tiroides y buscan el punto de inserción justo inmediatamente por detrás del borde posterior del esternocleidomastoideo, introduciendo la aguja en dirección caudal y dorsal.
  • También existe un abordaje por vía posterior (Pippa), que consiste en un bloqueo paravertebral a nivel cervicotorácico. Las referencias anatómicas son las prominencias de las apófisis espinosas de C6 y C7 y el borde superior del trapecio. El punto de punción se sitúa generalmente a 3 cm de la línea interespinosa y se corresponde aproximadamente son el borde superior de la apófisis transversa de C7.

10. Localización

Después de desinfectar la zona infiltramos la piel con anestesia local. Esta práctica no es realizada por todos los autores ya que a este nivel el plexo está tan superficial que puede pasar que lo alcancemos con el habón de anestésico local dificultando posteriormente su localización.

El anestesiólogo sitúa sus dedos índice y medio inmediatamente detrás del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo e indica al paciente que se relaje. A medida que este músculo se relaja, los dedos que palpan serán desplazados lateralmente a lo largo del vientre del músculo escaleno anterior hasta que es encontrado el surco interescalénico.

Con ambos dedos índice y medio sobre el surco interescalénico, se inserta la aguja entre los dedos a nivel de C6 con una dirección medial, dorsal y caudal.

La aguja debe introducirse más próxima al escaleno medio que al anterior ya que el plexo se encuentra más próximo a ese músculo. Fig. (18, 19)

Es absolutamente esencial que la aguja lleve una ligera dirección caudal para la seguridad del bloqueo, por lo que será detenida por la apófisis transversa de la siguiente vértebra cervical, evitando la punción de la arteria vertebral o la entrada en el espacio epidural o intradural.

Fig. 18 Figura 18 Ampliar
Fig. 19 Figura 19
La flecha indica la dirección de la aguja.
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En muchas ocasiones la vena yugular externa se cruza el surco interescalénico a este nivel teniendo que sortearla bien anterior o posteriormente para acceder al plexo sin pincharla. (Fig. 20)

Fig. 20 Figura 20
Ye vena yugular externa
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Los parámetros de estimulación recomendados en la búsqueda de un primer acercamiento al nervio son: una intensidad de estimulación de 1 mA, una frecuencia de 2Hz y un tiempo de 100µs. Posteriormente, se debe disminuir la intensidad a 0.3-0.5mA, obteniendo una respuesta motora más precisa y cercana al nervio. Una respuesta motora de 0,3 mA asegura una mayor tasa de éxitos.

No debemos introducir nuestra aguja muy profundamente ya que el plexo está superficial, si no obtenemos respuesta debemos redirigir nuestra aguja con un pequeño ángulo en sentido anterior o posterior.

Al tratarse de un bloqueo compartimental (el plexo está envuelto en una vaina aponeurótica) no es necesario ni aconsejable la realización de estimulación múltiple, de hecho en muchos casos no es fácil identificar una respuesta motora aislada, ya que se estimulan raíces y/o troncos no nervios individuales.

Una vez localizado el plexo debemos proceder a inyectar el anestésico local lentamente con aspiraciones periódicas nunca contra resistencia.

RESPUESTAS

Entre las respuestas que podemos encontrar daremos valor a la estimulación de las fibras de los troncos que posteriormente formarán los siguientes nervios terminales

Localización punta aguja Respuesta motora esperada
Nervio axilar
Tronco superior: C5-C6
Movimiento del deltoides con o sin abducción del brazo
Nervio musculocutáneo
Tronco superior : C5-C6
Tronco medio: C7 (algunas fibras)
Movimiento de flexión del codo
Nervio radial:
Tronco superior: C5-C6
Tronco medio: C7
Tronco inferior: C8-T1 (a este nivel muy difícil de bloquear)
Extensión del codo

Cualquiera de estas respuestas será dada como válida.

Si no se obtienen respuestas, debemos volver a reevaluar las referencias anatómicas NUNCA redirigir la aguja cefálica o en dirección transversa a la piel.

11. Recomendaciones de los autores

  • La respuesta del diafragma nos indica estimulación del nervio frénico (raíces de C3 y C5), la posición de nuestra aguja es anterior con respecto al plexo, debemos dirigirla en dirección más posterior y externa. (Fig. 21)
Fig. 21 Figura 21
F Nervio frénico
pB plexo braquial
Flecha roja: indica posición muy anterior de la aguja
Flecha azul: posición correcta mäs posterior
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  • Una respuesta del trapecio (nervio espinal, desciende posterior al plexo sobre el escaleno medio), nos indica que debemos orientar nuestra aguja a una posición más anterior.
  • Si se contacta con hueso (apófisis transversas) o se estimulan los músculos cervicales tenemos que pensar que estamos muy posteriores y debemos redirigir nuestra aguja más anterior.
  • Si durante la realización de la técnica pinchamos la carótida nuestra aguja está demasiado anterior debemos redirigirla mas posteriormente.
  • El nervio supraescapular se origina en el tronco superior del plexo braquial y discurre externamente por debajo del trapecio y del omohioideo para entrar en la fosa supraespinosa a través de la escotadura coracoides. Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso y a nivel sensitivo las partes posterior y superior de la articulación glenohumeral y acromioclavicular. Su estímulo indica que la aguja se encuentra muy posterior y que debemos redirigirla más anteriormente. Sin embargo su bloqueo es necesario para los abordajes posteriores del hombro vía artroscópica así como para aquellos procedimientos que se impliquen a la cápsula posterior del hombro.
Fig. 22 Figura 22
S nervio supraescapular
El dedo indica la posición del nervio supraescapular
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12. Anestésicos locales

La mayoría de los anestésicos locales se han utilizado para la realización de este bloqueo. La elección depende fundamentalmente de la duración del bloqueo y del grado de bloqueo motor necesario.

La mepivacaína a concentraciones de 1,5% proporciona un bloqueo de duración de 3-4 h. Para bloqueos más prolongados o cuando se requiere analgesia postoperatoria prolongada está indicado utilizar ropivacaína 0,5-0,75% o levobupivacaína 0,5%. No recomendamos la utilización de bupivacaína.

El volumen de 30 ml es suficiente en dosis única. A mayor volumen, mayor duración del bloqueo.

13. Complicaciones

La utilización de las normas de buena práctica clínica disminuyen el número de complicaciones. Además los autores no consideramos como complicaciones efectos secundarios derivados de la afectación del nervio frénico, nervio laríngeo recurrente o sistema simpático cervical.

Complicaciones leves

  • Mediante ultrasonidos se describe una incidencia del 100% de parálisis hemidiafragmática que produce una disminución temporal del 25% en los parámetros de función pulmonar (CVF y VEMS) en pacientes sometidos a bloqueo interescalénico. Esta incidencia es independiente de la concentración y del volumen de anestésico inyectado. En individuos sanos no se derivan consecuencias clínicas, por el contrario, esta técnica debería ser evitada en aquellos pacientes incapaces de tolerar cualquier disminución de su función ventilatoria como son las enfermedades restrictivas o pacientes con EPOC moderado o grave, ya que se puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda.
  • El Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos) es considerado un signo de un bloqueo satisfactorio en lugar de una complicación. Los pacientes deben ser informados preoperatoriamente de esta situación benigna y reversible. Su incidencia es relativamente elevada, con un rango que oscila del 18 al 75%.
  • El bloqueo del nervio recurrente se manifiesta en forma de ronquera o de disfonía. Puede ocasionar dificultad respiratoria grave si existe parálisis de la cuerda contralateral.
  • Pérdida de audición en el lado del bloqueo detectable con audiometría hasta en un 20% de los casos Parece ser secundario a edema de la mucosa de la trompa de Eustaquio y oído medio por la vasodilatación originada por el bloqueo simpático y tiene una duración máxima de 24h resolviéndose sin secuelas.

Complicaciones graves

  • Extensión central (bloqueo epidural, subaracnoideo o espinal total). Es una complicación rara pero grave después de un bloqueo interescalénico y se produce como consecuencia de una punción directa a través de un agujero intervertebral, normalmente C6-C7.
  • Inyección endovascular por punción inadvertida de la arteria vertebral y de otros grandes vasos del cuello. Se expresa clínicamente por la toxicidad del AL a nivel del SNC, que precede a las manifestaciones cardíovasculares.
  • Activación del reflejo de Bezold-Jarisch como consecuencia del secuestro de sangre venosa en la parte inferior del cuerpo en pacientes despiertos sometidos a intervenciones quirúrgicas de hombro en posición semisentados. Su incidencia es del 13-24% y la disminución del retorno venoso produce un incremento del tono vagal y a veces bradicardia grave.
  • Lesiones nerviosas periféricas son muy poco frecuentes.

14. Bibliografía

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