Anatomía del plexo braquial

Servando López - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.
Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. INTRODUCCIÓN

Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatomía topográfica y seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas) para poder realizar con éxito las diferentes técnicas anestésico-analgésicas. A medida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos de complicaciones.

El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembro superior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende de los nervios supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo que depende de los nervios intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nervios intercostales).

2. ORIGEN

El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatómicas son extremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepción. No es infrecuente que también reciban comunicaciones de C4 (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinales pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por la superficie superior de las apófisis transversas. Luego, convergen formando tres troncos situados entre los músculos escalenos anterior y medio (Fig. 1).

Figura 1
Origen y divisiones del plexo braquial
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Las fibras que constituyen el plexo se denominan de forma sucesiva como troncos primarios (inferior, medio y superior), divisiones (anteriores y posteriores), fascículos o troncos secundarios (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios terminales.

  • Los ramos anteriores de C5-C6 se unen cerca del borde lateral del músculo escaleno medio para formar el tronco primario superior.
  • El ramo anterior de C7 continúa sin unirse y forma el tronco primario medio.
  • Los ramos anteriores de C8-T1 se unen y forman el tronco primario inferior.
Figura 2
Ecm Músculo esternocleidomastoideo
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
aS Arteria subclavia
La clavícula ha sido cortada
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Los tres troncos reunidos pasan por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos músculos escalenos (espacio interescalénico) y se dirigen en forma descendente y lateral hacia el hueco axilar. Al cruzar la primera costilla, los troncos se apilan unos sobre otros en sentido antero-posterior y están más cercanos al escaleno medio que al escaleno anterior. La arteria subclavia se apoya en la parte superior de la primera costilla (surco), donde casi siempre se apoya el tronco inferior que queda parcialmente oculto por la arteria.

Estos dos hechos tienen una relevancia clínica importante en los abordajes realizados a nivel del surco interescalénico: a) la aguja debe estar más próxima al borde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior y b) la arteria subclavia es una barrera que impide la difusión del anestésico local al tronco inferior.

En el borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio clavicular se produce una división. Cada tronco forma una división anterior y otra posterior (fundamental desde el punto de vista funcional, las divisiones anteriores son responsables de la inervación de los músculos flexores y las posteriores de los músculos extensores) que por debajo de la clavícula se reorganizan nuevamente para formar los fascículos o troncos secundarios (en algunos libros hablan de cordones, pero los autores consideramos que es una mala traducción del inglés. Nosotros vamos a referirnos a ellos siempre como fascículos).

  • Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascículo lateral (tronco secundario antero-externo), que da origen al nervio musculocutáneo y a la raíz radial del nervio mediano.
  • La división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (tronco secundario antero-interno) que da lugar a los nervios cutáneo medial del brazo, cutáneo medial del antebrazo, cubital y a la raíz cubital del nervio mediano.
  • Las tres divisiones posteriores se unen para formar el fascículo posterior (tronco secundario posterior). Da origen a los nervios axilar y radial.

3. DISTRIBUCIÓN

Según su origen, los nervios del plexo braquial, se clasifican en ramos supraclaviculares e infraclaviculares.

El plexo braquial da origen a nivel supraclavicular a ramos colaterales (Tabla 1). Todos son nervios motores, excepto el supraescapular (recibe fibras de C5, C6 y en el 50% de los casos de C4) que también tiene fibras sensitivas, inervando al supraespinoso, infraespinoso y articulación del hombro.

Ramos supraclaviculares del plexo braquial
Mixtos Motores
N. supraescapular N. músculos largo del cuello y escalenos
N. torácico largo
N. dorsal de la escápula
N. colateral para el nervio frénico
N. subclavio
Tabla 1
Ramos supraclaviculares del plexo braquial

A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de los fascículos o troncos secundarios origina los nervios terminales y ramos colaterales infraclaviculares (Tabla 2 )

Colaterales infraclaviculares y nervios terminales
  Fascículo lateral Fascículo posterior Fascículo medial
Ramos colaterales N. pectoral lateral* N. toracodorsal*
N. subescapular superior*
N. subescapular inferior*
N. cutáneo medial del brazo
N. cutáneo medial del antebrazo
N. pectoral medial*
Ramos terminales N. musculocutáneo
N. mediano (raíz radial)
N. axilar
N. radial
N. cubital
N. mediano (raíz cubital)
Tabla 2
Colaterales infraclaviculares y nervios terminales
*Estos nervios pueden originarse en la porción supraclavicular del plexo

Conocida la distribución, es importante conocer la inervación (dermatomas, miotomas y osteotomas) y que función motora desempeñan cada uno de los diferentes nervios que componen el plexo braquial (Tabla 3). Recordar que los anestesiólogos, en función de la respuesta motora encontrada a la neuroestimulación, identificamos los territorios nerviosos. Es preciso conocer que la estimulación eléctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos supraclaviculares) provocará respuestas motoras que no se deben confundir con las respuestas del plexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la administración de anestésico local resultará en un fallo del bloqueo.

A nivel supraclavicular existe una distribución metamérica de las respuestas, mientras que a nivel infraclavicular (divisiones y separación entre musculatura flexora y extensora) la respuesta motora y la inervación sensitiva son dependientes de cada uno de los nervios terminales. Son numerosos los ramos responsables de la inervación sensitiva de la extremidad superior (Tabla 4)

Teóricamente cada segmento vertebral se asocia a un dermatoma (excepto C1), sin embargo, las interconexiones entre ramos pueden explicar la variabilidad interindividual.

Figura 4
Distribución de la inervación sensitiva. Dermatomas
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Inervación motora
NERVIO MÚSCULOS FUNCIÓN
Axilar
(C5, C6)
Deltoides Abducción, flexión y rotación interna del brazo (fibras anteriores)
Extensión y rotación interna del brazo (fibras posteriores)
Redondo menor Rotación externa y abductor del brazo
Supraescapular
(C5, C6)
Supraespinoso Abducción del brazo
Infraespinoso Rotación externa del brazo, abducción las fibras superiores y aducción las más inferiores
Musculocutáneo
(C5, C6, C7)
Coracobraquial Flexión y aducción del brazo
Braquial Flexión del antebrazo
Bíceps braquial Flexión del antebrazo y brazo
Supinación de la mano
Mediano
(C6-T1)
Palmar largo Flexión del antebrazo y brazo
Supinación de la mano
Flexor superficial de los dedos Flexión de la mano y 1º y 2º falanges de los dedos 2º a 5º
Flexor largo del pulgar Flexión de la mano y dedo pulgar
Pronador cuadrado Pronación de la mano
Pronador redondo Pronación de la mano y flexión del antebrazo
Flexor radial del carpo Flexión y abducción de la mano
Flexor profundo de los dedos Flexión de la mano y falanges de los dedos 2º y 3º
Oponente del pulgar Oposición del pulgar
Flexor corto del pulgar Flexión 1ª falange del pulgar
Abductor corto del pulgar Abducción y flexión del pulgar
Lumbricales (1º y 2º) Flexión 1ª falange y extensión 2ª y 3ª falanges de los dedos 2º y 3º
Cubital
(C8-T1)
Flexor cubital del carpo Flexión y aducción de la mano
Flexor profundo de los dedos Flexión de la mano y falanges de los dedos 4º y 5º
Aductor del pulgar Aducción del pulgar
Lumbricales (3º y 4º) Flexión 1ª falange y extensión 2ª y 3ª falanges de los dedos 3º y 4º
Interóseos dorsales Como lumbricales y abducción de los dedos
Interóseos palmares Como los anteriores y aducción de los dedos
Abductor del meñique Abducción del meñique
Oponente del meñique Oposición del meñique
Flexor corto del meñique Flexión 1ª falange del meñique
Radial
(C5-C8)
Tríceps braquial Extensión del antebrazo y aducción del brazo
Braquiorradial Flexión del antebrazo
Extensores radiales corto y largo del carpo Extensión y abducción de la mano
Extensor cubital del carpo Extensión y aducción de la mano
Extensor de los dedos Extensión de la mano y dedos
Supinador Supinación del antebrazo
Abductor largo pulgar Abducción y extensión del pulgar
Extensores corto del pulgar Extensión y abducción del pulgar
Extensor largo del pulgar Extensión y aducción del pulgar
Extensores del índice y meñique Extensión del dedo respectivo
Tabla 3
Inervación motora
Distribución sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial
NERVIO DISTRIBUCIÓN
Brazo
N. cutáneo lateral superior del brazo (C5, C6)
(terminación del ramo inferior del nervio axilar)
Mitad inferior de la región deltoidea desde el pliegue axilar anterior al posterior
N. cutáneo lateral inferior del brazo (C5, C6)
(derivado del nervio radial)
Superficie lateral, inferior y posterior del brazo
N. cutáneo posterior del brazo (C5-C8)
(ramo del nervio radial)
Parte posterior tercio medio del brazo
N. cutáneo medial del brazo (C8, T1) Piel de la cara interna del brazo
N. intercostobraquial (T2)
Suele comunicarse con el cutáneo medial del brazo
Superficie medial y posterior del brazo desde la axila hasta el codo.
Antebrazo
N. cutáneo lateral del antebrazo
(origen C5-C7, nervio musculocutáneo)
Piel anterolateral del antebrazo desde la flexura del codo hasta la estiloides radial
N. cutáneo medial del antebrazo (C8, T1) Área en la cara anterior del brazo y cara anteromedial del antebrazo
N. cutáneo posterior del antebrazo (C5-C8) Región posterior del antebrazo
Mano
N. cubital Cara palmar y dorsal de la región cubital, quinto dedo y mitad cubital del cuarto
N. mediano Parte radial de la palma de la mano. Piel del primer a tercer dedo y la mitad radial del cuarto por la cara palmar
N. radial Dorso de la mano hasta las articulaciones interfalangicas dístales de los dedos primero al cuarto.
Tabla 4
Distribución sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial

4. RELACIONES ANATÓMICAS

El plexo braquial discurre por dos territorios anatómicos distintos (supraclavicular e infraclavicular) que condicionan los resultados clínicos, los efectos secundarios y las complicaciones de un bloqueo. También son importantes las relaciones a nivel axilar, región proximal del brazo, codo y muñeca para poder realizar con éxito bloqueos de nervios terminales.

a. Región supraclavicular

La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triangulo posterior del cuello, cuyos limites son la clavícula, el músculo trapecio y el músculo esternocleidomastoideo. Desde su formación, está en intima relación con importantes estructuras como la arteria vertebral, las apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina perineurovascular.

El plexo discurre entre los músculos escalenos anterior y medio, por lo que se debe conocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2 a C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C3-C6, desciende hacia la primera costilla paralelamente al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia (tubérculo de Lisfranck). Entre estos dos músculos se sitúa el espacio interescalénico que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el plexo braquial. La curvatura de la columna cervical hace que las raíces altas sean más anteriores que las raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado en el plano coronal con pequeña dirección posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado interno que reposa sobre las apófisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la apófisis transversa de C8 a la proyección del cuerpo de la clavícula sobre la primera costilla y un lado externo, correspondiente al surco interescalénico, que sólo está recubierto por la piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las raíces y los troncos del plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escalenos anterior y medio.

Figura 10
Plexo braquial a nivel del cuello entre los músculos escalenos
pB Plexo braquial
Ea Músculo escaleno anterior
Em Músculo escaleno medio
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Figura 11
Ampliación de la imagen anterior
Ea Músculo escaleno anterior
Em Músculo escaleno medio
pB Plexo braquial
F Nervio frénico
Yi Yugular interna
Ecm Músculo esternocleidomastoideo
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Antes de salir de este espacio están formados los troncos superior, medio e inferior que se disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en el desfiladero costoclavicular (entre la primera costilla y la clavícula), situándose los tres troncos por detrás de la arteria subclavia y a la salida del mismo se originan las divisiones anteriores y posteriores, siendo el lugar donde los componentes del plexo braquial están más agrupados.

Figura 12
ECM M. esternocleidomastoideo (inserción esternal)
Ea Músculo escaleno anterior.
aS Arteria subclavia
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
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El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a los músculos escalenos, que deriva de la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye una verdadera vaina neurovascular que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el nervio T1.

El conocimiento de las estructuras adyacentes (nervio frénico, nervio laríngeo recurrente, sistema simpático cervical, ganglio estrellado, cúpula pleural, espacio epidural) explica los efectos colaterales que produce la administración del anestésico local (disminución de la capacidad vital, disfonía, ronquera, síndrome de Horner). El nervio frénico se forma de los ramos anteriores de C3-C5, inicialmente paralelo a la arteria vertebral, pasa por el cuello anterior al músculo escaleno anterior.

Tampoco debemos olvidar las estructuras vasculares de la zona. La vena yugular externa cruza habitualmente el surco interescalénico a nivel de C6.

Figura 13
Ye Vena yugular externa
La línea roja une C6 con el cartílago cricoides
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La arteria subclavia se relaciona con el plexo en el borde lateral del músculo escaleno anterior, esta en contacto directo con la primera costilla donde labra un surco en su cara superior, encontrándose el tronco inferior del plexo posterior e inferior a la arteria. La arteria subclavia se transforma en arteria axilar en el borde lateral de la primera costilla, y poco después se rodea en sus tres lados de los fascículos, que reciben su nombre según su relación con la arteria. En el borde interno del espacio interescalénico se sitúa la arteria vertebral, por delante de los ramos anteriores de los nervios cervicales. Se origina de la arteria subclavia y entra en un conducto óseo formado por las apófisis transversas de las vértebras cervicales desde el nivel C6.

b. Región infraclavicular

El plexo braquial queda delimitado superiormente por la cara inferior de la clavícula, medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superior de la escápula y lateralmente por la apófisis coracoides y los ligamentos coracoclaviculares. Dentro de este espacio, a la altura de la apófisis coracoides tenemos ya formados los tres fascículos o troncos secundarios que rodean a la arteria axilar. Los fascículos discurren paralelos y se denominan según su disposición alrededor de la arteria axilar (lateral, posterior, medial). El fascículo lateral (antero-externo) es el más externo y superficial, el fascículo posterior se sitúa en un plano más profundo e interno pegado a la cara posterior de la arteria axilar contra la primera costilla en el ángulo que forman arteria y costilla, mientras que el fascículo medial (antero-interno) esta medial al fascículo lateral en un plano más profundo .

Figura 14
Plexo braquial: troncos, fascículos y ramos terminales
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c. Axila

Existe una rotación de los fascículos de 90º alrededor de la arteria desde la región infraclavicular a la axilar. En el vértice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulo-humeral se originan sus ramos colaterales y terminales

Figura 15
Plexo braquial a nivel axilar y mediohumeral
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En el interior de la vaina aponeurótica nos encontramos las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios cubital, radial, mediano y cutáneo medial del antebrazo. La arteria se sitúa posteromedial al nervio mediano, anterior al nervio radial y anterolateral al nervio cubital. Cuando supera el límite inferior del músculo redondo mayor, pasa a denominarse arteria braquial. Fuera están los nervios intercostobraquial, cutáneo medial del brazo, axilar (abandona la vaina a nivel de la apófisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro) y musculocutáneo (viaja en el interior del músculo coracobraquial y abandona la vaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor).

d. Región proximal del brazo, codo y muñeca

1. Canal humeral: esta envuelto por una vaina aponeurótica delimitada a nivel superior por la fascia del músculo bíceps braquial, lateralmente por las fascias de los músculos coracobraquial y braquial y a nivel inferior por la fascia del músculo tríceps braquial. En el interior del canal se localizan las estructuras vasculares (arteria braquial, vena basílica y venas braquiales) y nerviosas. Con referencia a la arteria braquial el nervio mediano se encuentra anterolateral, el nervio cubital es medial y posterior y el nervio cutáneo medial del antebrazo, medial. Fuera del canal esta el nervio musculocutáneo (entre los músculos bíceps braquial y braquial) y el nervio radial (entre la cabeza medial y lateral del músculo tríceps braquial).

Figura 16
Arteria humeral en rojo
Nervio musculocutáneo en morado
Nervio cubital en amarillo
Nervio mediano en verde
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2. Codo: en su cara anterior nos encontramos de medial a lateral, los nervios mediano, radial y musculocutáneo . Por el surco bicipital medial (canal bicipital interno) discurren la arteria braquial y el nervio mediano (medial a la arteria) y por el surco bicipital lateral (canal bicipital externo) el nervio radial. El nervio musculocutáneo (solo componente sensitivo a este nivel) se sitúa a nivel subcutáneo en el surco bicipital lateral, entre el tendón del bíceps braquial y la masa muscular del braquiorradial. En la cara posterior del codo por el canal epitrocleo-olecraneano discurre el nervio cubital.

Figura 17
Relaciones anatómicas a nivel del codo
aH Arteria humeral
AC Arteria cubital
aR Arteria radial
M Nervio mediano
R Nervio radial (ramos superficial y profundo)
Pr Músculo pronador redondo
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Figura 18
R Nervio radial
Rs Nervio radial (ramo superficial)
aR Arteria radial
aH Arteria humeral
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3. Muñeca: en la parte anterior encontramos los nervios mediano y cubital. El mediano esta localizado medial al tendón del músculo flexor radial del carpo. El nervio cubital se sitúa lateral al tendón del músculo flexor cubital del carpo, acompañado en posición lateral por la arteria cubital. En la cara posterior hay ramos sensitivos de los nervios radial y cubital.

5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL

NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Origen

Ramos anteriores de C5, C6, C7, siendo el ramo terminal principal del fascículo lateral o tronco secundario anteroexterno.

Trayecto

Se desprende del fascículo lateral generalmente por detrás del músculo pectoral menor, poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. Cuando abandona el compartimiento pléxico se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, cruza el tendón del subescapular y la parte interna del coracobraquial.

Figura 19
Mc Nervio musculocutáneo
fL Fascículo lateral
S Arteria subclavia
aH Arteria humeral
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En el tercio proximal del brazo se sitúa entre el bíceps braquial y el coracobraquial, luego cruza el brazo en diagonal entre el bíceps braquial y el braquial para situarse en el surco bicipital lateral y a la altura del codo se hace subcutáneo y se ramifica emitiendo varios filetes nerviosos que se distribuyen por la cara anterior y posterior del antebrazo a nivel de su borde radial terminando cerca de la eminencia tenar.

Figura 20
Nervio musculocutáneo en morado
Arteria humeral en rojo
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Inervación y comunicaciones

Inerva los músculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bíceps braquial, braquial) y la piel del lado radial del antebrazo.

Las comunicaciones se establecen, en la parte media del brazo, con el nervio mediano y con el cutáneo medial del antebrazo.

NERVIO MEDIANO

Origen

Raíces de C5-T1, formándose de la unión de fibras procedentes del fascículo lateral (C5-C7) y del fascículo medial (C8-T1). Es un nervio mixto, procediendo las fibras motoras de C5-T1 y las sensitivas de C5-C8.

Trayecto

La unión de los dos fascículos tiene lugar detrás del pectoral menor o a nivel de su borde inferior. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo para entrar en la parte interna del canal humeral, que esta delimitado por delante por el borde interno del bíceps braquial, por detrás por un tabique intermuscular que lo separa del tríceps braquial y lateralmente por el braquial.

Figura 23
M Nervio mediano
fL Fascículo lateral
fM Fascículo medial
aS Arteria subclavia
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Durante todo su trayecto en el brazo se relaciona con elementos vasculares (arteria braquial y venas satélites). Inicialmente se sitúa lateral a la arteria a la que cruza en el tercio inferior del brazo para situarse medial a la misma.

Figura 24
Arteria humeral en rojo
Nervio mediano en verde
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A la altura del codo los vasos braquiales descienden oblicuamente de medial a lateral por un canal interno, para llegar al centro del pliegue del codo. El nervio mediano se sitúa medial a los vasos y desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea.

En el antebrazo el nervio mediano camina entre los músculos de la celda anterior situándose inicialmente entre los fascículos superficial y profundo del pronador redondo.

Figura 25
Nervio mediano en el codo y antebrazo
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Figura 26
Ampliación de la imagen anterior
aH Arteria humeral
AC Arteria cubital
aR Arteria radial
M Nervio mediano
R Nervio radial (ramos superficial y profundo)
Pr Músculo pronador redondo
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Después, se hace mas profundo, situándose por detrás del músculo flexor superficial de los dedos, para en el tercio inferior del antebrazo hacerse más superficial y situarse junto al tendón del dedo medio. En todo este trayecto las estructuras vasculares no están cerca del nervio.

En la muñeca se sitúa dentro del conducto o túnel carpiano, esta cubierto por el retináculo flexor y antes de entrar en el túnel está comprendido entre el flexor radial del carpo y el palmar largo. Termina dividiéndose en cinco ramos terminales o nervios digitales palmares comunes, el primero es un ramo tenar, el segundo es un colateral palmar del pulgar, y los tres siguientes discurren por los espacios interóseos primero, segundo y tercero.

Inervación y comunicaciones

Durante su trayecto solo emite un ramo vascular a nivel del brazo, el resto de ramos se encuentran a nivel del codo, antebrazo, muñeca y mano. Suministra ramos motores a la mayoría de los músculos flexores y pronadores del antebrazo, inervando a todos los músculos anteriores superficiales y profundos (excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos).

Los ramos sensitivos inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedos índice, medio y mitad lateral del anular y el extremo distal dorsal de estos.

Establece comunicaciones con los nervios musculocutáneo, cubital, cutáneo medial del antebrazo y con el radial, a nivel de los dedo

NERVIO CUBITAL

Origen

Ramos anteriores de C8-T1 (C7 ocasionalmente), siendo el ramo terminal principal del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

Es un nervio que se extiende desde la axila hasta la punta de los dedos. Nace en la axila por delante del músculo subescapular, discurre medial a la arteria axilar.

Figura 29
C Nervio cubital
Cm Nervio cutáneo medial del brazo
M Nervio mediano
Fm Fascículo medial
S Arteria subclavia
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Persiste la misma relación cuando la arteria axilar se convierte en braquial y sigue un trayecto vertical descendente hasta la parte posterior del codo. Con el brazo en abducción y ligera rotación externa es inferior a la arteria.

Figura 30
Arteria humeral en rojo
Nervio cubital en amarillo
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Durante su trayecto braquial no proporciona ningún ramo colateral, tampoco emite ramos sensitivos cutáneos para el antebrazo, sin embargo, proporciona ramos sensitivos para la articulación del codo y ramos motores para el músculo flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos, en el antebrazo también emite el nervio cutáneo dorsal de la mano.

En el codo se aloja en el canal epitrocleo-olecraneano y desciende hasta la muñeca, pasando por debajo del músculo flexor cubital del carpo, medial a la arteria cubital. Se divide en sus ramos terminales a la altura del pisiforme (ramo superficial y ramo profundo que describe un arco en la mano, con ramos hipotenares, digitales palmares comunes y tenares)

Inervación y comunicaciones

Proporciona inervación motora en el antebrazo al músculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. En la mano, a casi todos los músculos situados medialmente al tendón del flexor largo del pulgar (hipotenares, interóseos, lumbricales cubitales, mitad del flexor corto del pulgar y aductor del pulgar).

Proporciona inervación sensitiva para la piel del dedo meñique y la mitad interna de la mano y el dedo anular.

Se comunica con el nervio cutáneo medial del antebrazo y con el nervio radial a través de los ramos del nervio cutáneo dorsal de la mano.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO

*También denominado accesorio braquial cutáneo interno o braquial medial en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramo anterior de T1, siendo el segundo ramo colateral del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

Desciende en compañía del paquete vasculonervioso del brazo (medial a la arteria braquial, cruza la cara anterior de la vena y desciende medial a ella), atraviesa la fascia del brazo en la parte superior del brazo. Abandona el paquete vascular, se hace superficial y desciende por la cara interna del brazo hasta el epicóndilo medial del húmero (epitroclea).

Inervación y comunicaciones

Da inervación sensitiva a la base de la axila y región interna del brazo hasta el epicóndilo medial del húmero.

Tiene comunicaciones con el nervio intercostobraquial o ramo perforante del segundo nervio intercostal, con el cutáneo medial del antebrazo y con el nervio cutáneo posterior del brazo del nervio radial.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO

*También denominado braquial cutáneo interno o antebraquial medial en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C8-T1, siendo el tercer ramo colateral del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

En la axila esta detrás del pectoral menor formando parte del paquete vasculonervioso (medial a la arteria). Penetra con los vasos braquiales y el nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo. En el brazo desciende medial a la arteria braquial hasta el codo en donde se divide en dos ramos: anterior y posterior.

Inervación y comunicaciones

Da inervación sensitiva a toda la piel de la cara anterointerna y posterointerna del antebrazo hasta la muñeca. Cerca de la axila emite un filete nervioso que inerva toda la piel que cubre el bíceps.

Tiene comunicaciones a nivel del antebrazo con filetes terminales del nervio musculocutáneo y por encima de la muñeca con un ramo proveniente del nervio cubital. La rama posterior se anastomosa a nivel de la muñeca con el nervio cutáneo posterior del antebrazo del nervio radial.

NERVIO RADIAL

Origen

Ramos anteriores de C5-C8 (ocasionalmente T1), siendo el ramo terminal del fascículo posterior o tronco secundario posterior.

Trayecto

Se origina a nivel axilar después de la salida del nervio axilar, por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante del músculo subescapular. Discurre por la parte posterior del paquete vascular y abandona el borde lateral del dorsal ancho. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior, atraviesa la hendidura húmero-tricipital y llega a la cara posterior del brazo, cruzándola en diagonal. A nivel de la unión del tercio medio con el tercio distal se hace anterior situándose en el surco bicipital lateral (formado medialmente por el bíceps braquial y el braquial y lateralmente por el braquiorradial y el extensor radial largo del carpo) por el que camina hasta la proximidad de la interlínea articular del codo, lugar donde se divide en dos ramos terminales, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicóndilo lateral. Da un ramo superficial sensitivo, anterior, y un ramo profundo motor, posterior.

  • El ramo profundo, posterior (motor), camina por el surco bicipital lateral y 2 cm por debajo de la interlínea articular, perfora el fascículo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículos del supinador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones.
  • El ramo superficial, anterior, (exclusivamente sensitivo), desciende verticalmente cubierto por el braquiorradial, lateral a los vasos radiales. En el tercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina 4-5 cm por encima de la estiloides radial donde se divide en tres ramos terminales.
Figura 38
Ampliación de la imagen anterior
R Nervio radial
Rs Nervio radial (ramo superficial)
aR Arteria radial
aH Arteria humeral
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Inervación y comunicaciones

Da inervación motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y mano e inervación sensitiva a la cara posterior y lateral del brazo, cara posterior del antebrazo hasta la muñeca, y cara dorsal de la mitad radial de la mano (pulgar, índice y mitad externa del dedo medio) hasta la articulación interfalangica distal.

NERVIO AXILAR

*Denominado circunflejo en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C5- C6, siendo el ramo terminal del fascículo posterior o tronco secundario posterior antes de que este de origen al nervio radial.

Trayecto

Se dirige desde la parte anterior del músculo subescapular hacia abajo y lateralmente, en dirección a la región deltoidea. Penetra en el espacio humerotricipital (cuadrado de Velpeau) (limitado por el húmero, la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor y el músculo redondo menor) y rodea horizontalmente el cuello quirúrgico del húmero. En todo su trayecto discurre con la arteria y venas circunflejas humerales posteriores.

Inervación

Origina ramos motores para los músculos deltoides y redondo menor y sus fibras sensitivas inervan los dos tercios inferiores de la parte posterior del deltoides y dan un ramo para la articulación del hombro.

6. BIBLIOGRAFÍA

  • Netter FH. Atlas de anatomía humana. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2003.
  • Meier G, Buettner J. Anestesia regional periférica. Atlas de anatomía y técnicas. 1ª ed. Venezuela: Amolca; 2008.
  • Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat; 1994.
  • Scott BD. Técnicas de anestesia regional. Madrid: Panamericana; 2001.
  • Brown DL. Atlas de anestesia regional. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2006.
  • Correa J. Anatomía del miembro superior. En: Aliaga L. Anestesia Regional Hoy. 3ª ed. Barcelona. Permanyer: 2006; p.263-84.


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