Anatomía del plexo lumbar

Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. Origen

El plexo lumbar está constituido por las anastomosis que se establecen entre las ramas anteriores de los tres primeros nervios lumbares (L1-L2-L3) y una porción del cuarto (L4). Existen numerosas variaciones anatómicas siendo las más frecuentes: la anastomosis que se establece entre la rama anterior de la primera raíz lumbar (L1) y el doceavo nervio intercostal y la unión del ramo inferior del cuarto par lumbar a la rama anterior de quinto par lumbar (L5) que dará lugar a la formación del tronco lumbosacro (Fig. 1).

Fig. 1 Ampliar Figura 1
  • La rama anterior de la primera raíz lumbar que es la más delgada del plexo recibe a menudo una anastomosis del duodécimo nervio intercostal y se divide posteriormente en tres ramas. Las dos superiores siguen la dirección del tronco principal y se denominan nervios iliohipogástrico e ilioinguinal o abdominogenitales mayor y menor respectivamente, y la tercera raíz es la que dispuesta en sentido descendente se une a la segunda.
  • La rama anterior de la segunda raíz lumbar tras recibir una anastomosis procedente de L1, da origen a tres ramas. Las dos primeras forman los nervios femorocutáneo o cutáneo femoral lateral y genito femoral. La tercera es una rama anastomótica descendente que se unirá a L3, pero de la que a su vez se desprenderán un segmento de fibras que constituirán la raíz superior del nervio obturador.
  • La rama anterior de la tercera raíz lumbar da origen a su vez a dos ramos, uno que se unirá a las fibras superiores del obturador y otro que pasará a formar parte del nervio femoral o crural.
  • La rama anterior de la cuarta raíz lumbar se divide en tres ramos; el más superior adquiere una dirección ascendente y se une al nervio femoral, el medio, que constituirá el tronco principal del nervio obturador y el inferior que uniéndose a la rama anterior de L5 formará parte del plexo lumbosacro (Fig. 2)
Figura 2 Fig. 2 Ampliar

Las raíces tienen una dirección cráneo caudal, acentuándose conforme la raíz tiene un origen más inferior de modo que a nivel de L4 tiene una disposición prácticamente vertical. No todas están en el mismo plano frontal de manera que la superiores e inferiores están situada más posteriores que las medias.

2. Relaciones

El plexo lumbar se encuentra situado en el ángulo que forman los cuerpos vertebrales y las apófisis costiformes lumbares y contenido por completo en el interior del músculo psoas. Este en su parte más interna se encuentra dividido en dos planos uno anterior que se inserta en los cuerpos vertebrales y otro posterior que lo hace en las apófisis trasversas, quedando entre ambos un espacio celuloso trasversalmente muy estrecho denominado “compartimento pléxico del psoas” o espacio de Bonitot, por el que discurren los troncos nerviosos del plexo así como las arterias lumbares y la vena lumbar ascendente.

En su recorrido dentro del compartimento muscular las distintas ramas del plexo tienen una distribución característica: el nervio femoral siempre está en el centro situándose el femoro-cutáneo lateral a éste y el obturador en la parte más interna o medial. (Fig. 3)

Fig. 3 Figura 3
F nervio femoral.
O nervio obturador
Fc nervio femorocutáneo
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Tanto el femoral como el femorocutáneo están siempre dentro del psoas. El obturador sin embargo en algunos pacientes puede situarse más internamente al músculo e incluso en un 5-10% de los casos puede existir un obturador accesorio responsable de los bloqueos incompletos que ocasionalmente se observan. Sim et al. pusieron de manifiesto que en 36 de 60 cadáveres el nervio obturador estaba en un plano diferente a nivel de L5 y en un 12% de casos encontraron también un nervio obturador accesorio, lo que nos puede sirve para explicar la menor incidencia en su bloqueo.

Entre los dos planos musculares del psoas aparte del plexo discurren además las arterias lumbares y la vena lumbar ascendente con las que mantiene intima relación.

3. Distribución

El plexo lumbar se divide en ramas colaterales cortas, ramas colaterales largas y ramas terminales.

Ramas Colaterales Cortas:

Nervios de los intertransversos: nacen de los cuatro primeros nervios lumbares.

Nervio del cuadrado lumbar: se forman de las dos o tres primeras raíces, se dirige hacia atrás atravesando el músculo psoas y se introduce en el músculo cuadrado lumbar.

Nervio del psoas: origen en fibras de L2-L3 y se dirige hacia delante penetrando los fascículos del psoas.

Ramas Colaterales Largas:

Nervio iliohipogástrico o abdominogenital mayor: nace de L1. Después de suministrar una rama colateral y una rama perforante se divide en dos ramas terminales: abdominal y genital. La abdominal proporcionará inervación al músculo recto mayor transverso, oblicuo mayor y oblicuo menor. La rama genital se introduce en el conducto inguinal, recorriéndolo en toda su extensión. Al salir de éste, emite dos fascículos terminales: el fascículo pubiano que se dirige a la piel del pubis y el fascículo genital, que desciende verticalmente se distribuye por la piel del escroto del hombre y la de los labios mayores en la mujer.

La sintomatología de la afectación clínica de este nervio se puede manifestar como hipotonía de la pared abdominal o incluso parálisis del oblicuo menor así como anestesia o parestesias de las regiones por las que se distribuye.

Nervio ilioinguinal o abdominogenital menor: nervio muy delgado que en muchas ocasiones esta ausente. Nace de la rama de L1 y situándose por debajo del nervio abdominogenital mayor corre paralelo al mismo por el espesor de la pared abdominal, y al llegar cerca de la espina ilíaca anterosuperior se divide en un ramo abdominal y otro genital.

El ramo abdominal envía fibras motoras a los músculos del abdomen y fibras sensitivas a los tegumentos que lo cubren. El ramo genital atraviesa el conducto inguinal y termina dando un filete pubiano a la piel del pubis y otro genital destinado a la piel del escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer (Fig. 4).

La lesión de este nervio se traduce en hipotonía de la pared abdominal y anestesia o parestesias de los territorios sensitivos que inerva.

Fig. 4 Figura 4
Territorio sensitivo del nervio ilioinguinal o Abdóminogenital menor
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Nervio femorocutáneo: existen muchas variaciones en el origen de este nervio, aunque generalmente suele provenir de la fusión de las raíces anteriores lumbares de L2 y L3. Atraviesa oblicuamente la parte posterior del psoas, cruza el músculo ilíaco y sale de la pelvis por la escotadura que queda entre las espinas iliacas antero-superior y antero-inferior.

A su salida penetra en el espesor de la fascia lata, saliendo de ella unos 2-3cm más abajo por fuera del músculo sartorio, momento en el que se hace subcutáneo. Se divide entonces en sus ramas terminales ramo glúteo y femoral.

  • El ramo glúteo se dirige hacia fuera y atrás, cruza el músculo tensor de la fascia lata y se distribuye por la piel de la región glútea.
  • El ramo femoral continúa el trayecto vertical del nervio y desciende hasta la rodilla, cubriendo de ramificaciones la piel de la región antero-externa del muslo (Fig.5).
Fig. 5 Figura 5
EIAS espina iliaca anterior y superior
Fc nervio femorocutáneo
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Recoge pues la sensibilidad de la cara lateral del muslo y al llegar a las proximidades de la rodilla puede establecer conexiones con fibras del plexo rotuliano que pertenecen a la porción sensitiva del nervio femoral. (Fig. 6)

Fig. 6 Figura 6
Fc Territorio sensitivo del nervio femorocutáneo
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En ocasiones este nervio puede faltar siendo asumida su función por ramas del nervio femoral.

La lesión de este nervio se traduce en parestesias en la zona que existe entre trocánter mayor y la rodilla, las cuales se incrementan con la marcha o el ortostatismo prolongado.

Nervio génito femoral: nace de L2, atraviesa el psoas situándose en su cara anterior por delante de las arterias ilíaca primitiva y externa donde se divide en sus dos ramos terminales, genital y crural.

  • El ramo genital se dirige hacia el orificio del conducto inguinal, punto en el que da algunas ramificaciones delgadas que se distribuyen en el músculo transverso y en el oblicuo menor. Después recorre el conducto en toda su extensión y se distribuye por la piel del escroto en el hombre y los labios mayores en la mujer.
  • El ramo crural se dirige con la arteria ilíaca externa hacia el anillo crural. Sale de la pelvis por la parte externa de la línea crural, penetra en el triángulo de Scarpa situándose por delante de la arteria femoral y debajo de la aponeurosis. Después de descender unos 2-3 cm debajo del arco femoral, se divide en varias ramificaciones que se distribuyen y recogen la sensibilidad de la piel de la región superior y anterior del muslo. (Fig 7)

    Las manifestaciones clínicas por la afectación de este nervio son: hipostesia o abolición del reflejo cremastérico lo cual se traduce en ligero descenso del testículo del lado afecto e hipotonía de la parte ínfero-interna de la pared abdominal afectada.
Figura 7 Fig. 7
Gf territorio sensitivo del nervio génito femoral
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Ramas terminales:

Las ramas terminales del plexo lumbar son el nervio femoral y el nervio obturador. Ambos son nervios mixtos (motores y sensitivos) con fibras vegetativas vasculares.

4. Nervio femoral o crural

Es la rama más voluminosa del plexo lumbar. Es un nervio mixto que proporciona fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla. (Fig.8, 9, 10)

Figura 8 Fig. 8
F Territorio sensitivo del nervio femoral
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Origen:

Tiene su origen en la fusión de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5.

Trayecto:

El nervio femoral sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formado entre este y el músculo iliaco cubierto por su aponeurosis y más profundamente por una membrana fibrosa. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral por fuera de la la arteria femoral (de la cual está separado solo por la cintilla ilio-pectínea) penetrando en el muslo.

Relaciones:

En el espesor del psoas se relaciona con la vena ascendente lumbar que generalmente se encuentra en un plano más interno y anterior.

En la fosa iliaca el nervio discurre por el borde externo del psoas y como la arteria iliaca externa se sitúa en el borde interno de este, nervio y vasos quedan separados por el espesor del músculo. (Fig.11 y 12)

Fig. 11 Figura 11
Trayecto del nervio femoral en la fosa iliaca
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Fig. 12 Figura 12
Ampliación de la figura 11
F nervio femoral
P músculo psoas
I arteria iliaca
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A medida que descendemos el psoas va disminuyendo su grosor y al llegar al arco femoral, nervio y arteria se encuentran tan solo separados por un pequeño fascículo de fibras musculares cubierto por dentro por la cintilla ilio-pectínea.

Otras relaciones son con el peritoneo y órganos de la fosa iliaca, (ciego a la derecha y colon sigmoide a la izquierda) de los cuales está separado por la fascia iliaca.

Debajo del arco femoral o crural el nervio se sitúa en un plano anterior e interno al psoas-iliaco y por fuera de la vena y arteria femoral. (Fig. 13)

Figura 13 Fig. 13 Ampliar V vena femoral siempre en la parte más interna
A arteria femoral en el centro
N nervio femoral por fuera de la arteria

Ramos colaterales y distribución:

En el interior de la fosa iliaca el nervio femoral o crural da las siguientes ramas colaterales: nervio del psoas-iliaco, ramos de la arteria femoral, nervio pectíneo y nervio femorocutáneo antero-externo (nervio inconstante y meramente sensitivo que a nivel de la espina iliaca anterior y superior se puede anastomosar con el nervio femorocutáneo al cual a veces puede suplir).

Inmediatamente después de haber pasado el arco crural el nervio femoral se divide en cuatro ramas terminales dos en un plano superficial o anterior (nervios musculocutáneo externo e interno), y dos en un plano profundo o posterior (nervio del cuadriceps y nervio safeno).

Nervio musculocutáneo externo: Se dirige hacia fuera y abajo entre los músculos psoas iliaco y el sartorio. Se divide en ramos cutáneos y musculares. Los musculares están todos destinados a inervación del músculo sartorio.

Los ramos cutáneos son:

  • Ramo perforante cutáneo superior: situado debajo del sartorio traspasa su borde interno en el tercio superior del muslo y dirigiéndose hacia abajo da numerosas ramificaciones que se distribuyen por la piel de la región anterior del muslo hasta la cara anterior de la rodilla.
  • Ramo perforante cutáneo medio: también se encuentran situados debajo del sartorio pero en vez de traspasar su borde interno en el tercio superior del muslo lo hace en el tercio medio y desde aquí se dirige hacia abajo dando numerosas ramificaciones que se distribuyen por la piel de la región anterointerna del muslo hasta la rodilla. (Fig.14)
  • Ramo cutáneo accesorio del safeno interno: se encuentra en una posición medial respecto a los dos anteriores. Después de su origen se divide en dos ramos uno superficial y otro más profundo. El ramo superficial o ramo satélite de la vena safena desciende por el borde interno del sartorio situándose al lado del al vena safena a la que sigue hasta la articulación de la rodilla. El ramo profundo o ramo satélite de la arteria femoral penetra en la vaina de los vasos femorales y acompaña a la arteria hasta el conducto de Hunter momento en el que se separa de ella haciéndose subcutáneo y se ramifica por la cara interna de la rodilla. Los dos ramos del accesorio se unen en la parte final con el ramo cutáneo del obturador y el safeno interno formándose así un pequeño plexo que se distribuye por la cara interna de la rodilla.
Fig. 14 Figura 14
F nervio femoral
Af arteria femoral
rs ramas superficiales del nervio femoral destinadas al músculo sartorio
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Nervio musculocutáneo interno:

Inmediatamente después de su origen se divide en numerosas ramificaciones musculares (músculos pectíneos y aductor mediano) y cutáneas (piel de la cara interna y superior del muslo).

Nervio del cuadriceps femoral:

Es la rama profunda y externa del nervio crural. Se divide en cuatro ramas cada una para una porción del cuadriceps:

  • Ramo del recto anterior destinado a este músculo.
  • Ramo del vasto externo que dividiéndose en tres filetes se distribuye por el músculo y parte de la articulación de la rodilla.
  • Ramo del vasto interno que inerva al músculo del mismo nombre y en su trayecto da filetes periósticos para el fémur y la rótula y algunos articulares que se pierden por la cara interna de la rodilla.
  • Ramo del crural que nace del nervio del vasto interno y se divide en dos o tres filetes que inervan la superficie anterior del músculo crural. De este ramo se destaca un filete que desciende sobre el fémur hasta el músculo subcrural al cual inerva y da algunos pequeños ramos destinados a la articulación de la rodilla. (Fig.15,16 )
Figura 15 Fig. 15
Nervios y vasos de la cara anterior del muslo izquierdo plano superficial
Vi músculo vasto interno
Ra músculo recto anterior
nF nervio femoral
aF arteria
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Figura 16 Fig. 16
Nervios y vasos de la cara anterior del muslo izquierdo plano medio. Se ha retirado el músculo sartorio
aF arteria femoral , s: músculo sartorio nF: nervio femoral
Si nervio safeno interno una de las ramas profundas del nervio femoral
rm rama muscular del nervio cuádriceps
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Nervio safeno interno: Rama terminal profunda interna del nervio crural. Se dirige abajo por la parte externa de la vaina de los vasos femorales. En la unión del tercio superior con el tercio medio del muslo se introduce en esta vaina y discurre sobre la cara anterior de la femoral hasta el conducto de Hunter. (Fig.17,18)

Fig. 17Figura 17
Nervios y vasos de la cara anterior del muslo derecho
Vi músculo vasto interno
Ra músculo recto anterior,
cH conducto de Hunter
aF arteria femoral ,
vF vena femoral,
nF nervio femoral o crural
nRa nervio del músculo recto anterior rama del nervio cuádriceps
nVi nervio del músculo vasto interno rama del nervio cuádriceps profundas del nervio femoral
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Fig. 18Figura 18
Nervios y vasos de la cara anterior del muslo fotografía del área externa
O nervio obturador
nF nervio femoral
Ra músculo recto anterior
nVi ramas del nervio cuádriceps femoral destinadas al músculo recto anterior
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Figuras 19 y 20Figuras 19 y 20 Ampliar
Vs Vena safena interna
Ns Nervio safeno interno

5. Nervio obturador

Origen:

Recibe este nombre porque sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador. Se forma de la unión de las ramas anteriores de L2-L4.Es un nervio mixto que proporciona fibras motoras a los músculos: aductores , obturador externo y pectíneo, fibras sensitivas para la piel de la cara interna del tercio inferior del muslo y rodilla así como fibras articulares para la articulación de la cadera.(Fig.21 ,22)

Figura 21 Fig. 21 Ampliar
Figura 22 Fig. 22 Ampliar

Trayecto:

Una vez formado en el espesor del psoas desciende por detrás y por dentro de este, cruza la articulación sacro-ilíaca y llega a la cavidad pelviana.

Se dirige entonces hacia abajo y adelante pegado a la aponeurosis del obturador interno y por encima de los vasos obturadores. Acompañado de estos vasos penetra en el conducto subpubiano o agujero obturador donde se divide en sus ramas terminales.

Relaciones:

  • En el espesor del psoas las raíces superiores y media se unen por debajo de la apófisis trasversa de L3 formándose un tronco inicial que desciende por delante de las raíces del crural (formándose el tronco definitivo por debajo de la quinta vértebra lumbar)
  • Internamente tiene al tronco lumbo-sacro ya que la raíz inferior que forma el nervio obturador definitivo tiene por dentro a la raíz superior de este.
  • Destaca también la relación con la vena lumbar ascendente que se sitúa por dentro de las raíces del obturador.
  • En la fosita iliolumbar ocupa un plano interno y posterior, relacionándose con los vasos iliacos que se localizan por delante de el ocultándolo.
  • En la pelvis menor el nervio cruza la articulación sacroilíaca apareciendo en la bifurcación de los vasos ilíacos por encima de la gran escotadura ciática. Se sitúa entonces en la pared lateral de la pelvis menor donde se encuentra el músculo obturador interno relacionándose con la arteria obturatriz que se encuentra en un plano inferior al nervio.

    En la pelvis femenina el nervio cruza la cara externa del ovario muy cerca del polo inferior del mismo y puede verse implicado en procesos que afecten al mismo.(Fig.23)
Fig. 23Figura 23
O nervio obturador
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  • En el conducto subpúbico el nervio y los vasos del mismo nombre guardan la siguiente disposición: el nervio se sitúa en la posición más elevada, por debajo de este la arteria, ocupando la vena el lugar más inferior. (Fig. 24)
Fig. 24Figura 24 Ampliar

Distribución:

Proporciona una única rama colateral (nervio del obturador externo), que se origina en el conducto subpúbico y tras un corto trayecto desaparece en el borde superior del músculo obturador externo.

A la salida del conducto subpubiano se divide en dos ramas terminales una superficial y una profunda:

  • Rama superficial o anterior: continua la dirección del tronco principal, sale por el orificio anterior del conducto subpubiano y entre los aductores medio y menor se divide en cuatro ramos, tres de ellos motores destinados a los músculos aductor mediano, aductor menor y al recto interno y el cuarto sensitivo (ramo cutáneo que se distribuye por la piel de la cara interna del muslo llegando hasta la parte interna de la región de la rodilla). Mientras que el nervio del aductor mediano atraviesa el músculo por su cara profunda, el del aductor menor lo hace por su cara anterior y el nervio del recto interno lo alcanza por su cara profunda. El ramo cutáneo nace del tronco común y se distribuye por la piel de la cara interna del muslo llegando hasta la parte interna de la articulación de la rodilla.
  • Rama profunda o posterior: sale del conducto subpubiano a veces por el orificio anterior y otras cruzando los fascículos superiores del músculo obturador externo. Pasa entre los aductores y se divide en ramos musculares y articulares. Los ramos musculares de distribuyen por el músculo aductor mayor y la rama posterior proporciona además una rama al obturador externo. En cuanto a los ramos articulares forman dos grupos los superiores que se distribuyen por la parte interna de la cadera y los inferiores que discurriendo por la cara anterior del aductor mayor perforan este músculo y llegan al hueco poplíteo donde se distribuyen por la parte posterior de la articulación de la rodilla.

La lesión del nervio obturador puede dar síntomas sensitivos en la cara interna del muslo así como limitación capacidad en la aducción de este y debilidad en la flexión y rotación interna de la rodilla.

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