Anestesia regional y coagulación

por Yolanda López Vázquez. Hospital de Parla, Madrid

Introducción

Las técnicas anestésicas y analgésicas neuroaxiales proporcionan al paciente una serie de ventajas sobre el uso de opioides sistémicos. Estas incluyen una analgesia superior, una reducción de las pérdidas sanguíneas y de la necesidad de transfusiones sanguíneas, una menor incidencia de necrosis de los injertos, una mejora en la movilidad articular tras la cirugía de rodilla la disminución de las complicaciones tromboembólicas, del riesgo de infecciones de la herida quirúrgica y de la mortalidad precoz postoperatoria1-4.

En las dos últimas décadas han surgido nuevos retos en el manejo de los pacientes que se someten a bloqueos neuroaxiales y que reciben algún tipo de terapia para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, la trombosis coronaria y la cerebral. Dado el gran número de pacientes que son tratados con estos fármacos y las eventuales complicaciones que pueden aparecer durante las técnicas anestésicas regionales neuroaxiales, así como los riesgos que entraña la interrupción de estos fármacos, permite una revisión amplia del tema por parte de los anestesiólogos

El hematoma epidural espinal es una complicación rara pero devastadora y puede llevar a la paraplejia permanente si no se evacua en las primeras 6-12 horas después del comienzo de los síntomas. Los factores de riesgo relacionados con su aparición fueron descritos por primera vez por Vandermeulen y col5, adquiriendo gran importancia las drogas antitrombóticas y la coagulopatía adquirida. Desde entonces, nuevas y más potentes drogas antitrombóticas y antiagregantes han sido introducidas, lo que podría incrementar el riesgo de complicaciones. El estudio muestra que el riesgo de hematoma epidural es de 1:50000 tras la anestesia epidural y de 1:220000 tras la anestesia espinal. Sin embargo, la incidencia global ha aumentado significativamente tras la introducción de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), aunque en Europa su utilización no haya supuesto un incremento en las complicaciones. Teniendo en cuenta esa premisa, Schroeder y col6 calcularon en su trabajo que el riesgo de hematoma epidural era de 1:40000 después de la anestesia espinal y de 1: 3100 tras la epidural y que la mayoría ocurría en el momento de la retirada del catéter en paciente ancianos de traumatología. Las posibles causas eran la carencia de directrices para el manejo de los pacientes anticoagulados y las altas dosis de enoxaparina utilizadas (30 mg dos veces al día).

Moen y col7 publicaron más tarde una serie de casos ocurridos en Suecia, que abarcaron 1.260000 anestesias espinales y 450000 epidurales. La prevalencia de hematoma epidural varió desde 1: 100000 tras la analgesia epidural del parto hasta 1: 3600 en pacientes de sexo femenino intervenidas de cirugía ortopédica. La explicación a estos resultados se basó en el tratamiento combinado con drogas antitrombóticas y antiagregantes y un empeoramiento de la función renal no diagnosticada.

Con el fin de reducir las complicaciones, muchos países han desarrollado directrices para el manejo de la anestesia neuroaxial en pacientes anticoagulados8-15. Estas guías no se basan en la evidencia, sino en la evaluación de los casos reportados y en la farmacocinética de las drogas implicadas (Tabla 1).

Intervalo de tiempo indicado en referencia al tiempo antes del bloqueo neuroaxial o retirada del catéter
  Estados Unidos Alemania Austria Bélgica Holanda
HNF subcutánea No contraindicada 4 h / 1 h 4 h / 1 h No indicada No contraindicada (a)
HNF endovenosa 2-4 h / 1 h 4 h / 1 h 4 h / 1 h Normal aPPT /1 h 4-6 h / 1 h
HBPM
Dosis bajas
12 h / 2 h 10- 12 h / 2-4 h 12 h / 4 h 12 h / 4 h 24 h / 24 h
HBPM
Dosis terapéuticas
Contraindicada 24 h / 2-4 h 24 h /4 h 24 h / 4 h (b) 24 h / 24 h
Fondaparinux No indicado 22 h / 2-4 h (c)
36-42 h/6-12 h (d)
36 h / 4 h 36 h / 12 h No indicado
Hirudin No indicado 8-10 h / 2-4 h 10 h / 4 h 8-10 h / 2-4 h Contraindicado
Dicumarínicos INR < 1.5 INR <1.4
Reintroducir tras retirar catéter
INR < 1.4 INR < 1.4
Reintroducir tras retirar catéter
INR < 1.8
Aspirina No contraindicada 3 días (e) 2 días espinales
3 días epidural
No contraindicada 3 días (e)
Ticlopidina 14 días 10 días 10 días 10 días 3 días
Clopidogrel 7 días 7 días 7 días 7 días 3 días
Tirofibán/ Eptafibatide 8 días Contraindicado 8 h / 4 h 8- 10 h 8 h
Abciximab Más de 8 h Contraindicado 48 h / 4 h 24-48 h 48 h
Trombolíticos Niveles de fibrinógeno Contraindicado No indicado Contraindicado Restauración de coagulación 10 días
Tabla 1
Intervalo de tiempo indicado en referencia al tiempo antes del bloqueo neuroaxial o retirada del catéter
  • (a) Intervalo de tiempo referido sólo a anestesia epidural.
  • (b) Sólo dosis profiláctica con el catéter colocado; primera dosis profiláctica después de su retirada.
  • (c) Función renal normal.
  • (d) Aclaramiento de creatinina < 50 ml / minuto
  • aPPT Tiempo parcial de tromboplastina activado.
  • INR Normalización de la relación internacional.

Antiagregantes plaquetarios

Los agentes antiagregantes antiplaquetarios (AAP) incluyen el ácido acetilo salicílico (AAS), el dipiridamol, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los derivados de las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) y los antagonistas de los receptores plaquetarios GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban).

Estas drogas constituían en el pasado una contraindicación relativa para la anestesia neuroaxial, debido a la prolongación del tiempo de sangrado y al riesgo teórico de formación de hematoma epidural-espinal. Actualmente se clasifican en dos grupos: los que alteran la activación plaquetaria (AAS, AINE y tienopiridinas) y aquellos que inhiben la agregación plaquetaria (los que actúan sobre el receptor IIb/IIIa) (Tabla 2).

Mecanismo de acción de los antiagregantes plaquetarios
Fármaco Modo de acción Farmacocinética y vida media de eliminación Inicio de acción Desaparición de su efecto tras la suspensión
AAS Inhibición irreversible de la COX-1 30 minutos Rápido si dosis de 160 mg Vida media de la plaqueta *
Tienopiridinas Inhiben la activación plaquetaria mediada por receptores ADP Irrelevante Rápido si se usa una dosis de carga adecuada Vida media de la plaqueta **
Dipiridamol Potencia metabolismo de la adenosina ***
Aumenta la concentración de AMPc intraplaquetario
Depende de si se usa el comprimido regular o el de liberación controlada Relativo a la farma-cocinética. Hasta 12 h ****
Abciximab Eptifibatide Tirofiban Bloqueo del receptor IIb/IIIa mediante una unión fuerte Pocos minutos en plasma
En las plaquetas (horas.).
Rápido (bolo) Al menos 12 horas.
Tabla 2
Mecanismo de acción de los antiagregantes plaquetarios
  • * Debido a que existe una gran capacidad de producción de tromboxano A2, una pequeña cantidad de plaquetas funcionantes, no expuestas a la aspirina sería probablemente suficiente.
  • ** La restauración de la hemostasia no requiere de la desaparición completa del efecto de la droga: 5 días podrían ser suficientes.
  • *** La concentración plasmática de adenosina, que es un inhibidor plaquetario endógeno, se incrementaría debido a un empeoramiento en su recaptación.
  • **** Como resultado de su farmacocinética y de la afinidad por el complejo de la glicoproteína IIb/IIIa.

Los que afectan la activación plaquetaria lo hacen a través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), enzima de la vía del ácido araquidónico, previniendo así la síntesis de tromboxano A2 (potente vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria). Ocurre comúnmente cuando las plaquetas son estimuladas por el contacto con el colágeno debido a una lesión del endotelio vascular.

Existen dos formas de COX: la COX-1, que regula mecanismos constitutivos, y la COX-2, que media los mecanismos del dolor y la inflamación.

La aspirina y los AINE inhiben la COX-1 plaquetaria. Las plaquetas de los pacientes que toman estas drogas tienen una adhesividad plaquetaria al endotelio normal y una capacidad normal de formación del coágulo. Esto sucede con dosis de AAS de 60 a 325 mg/día. Grandes dosis (1.5-2 gr/día) inhibirían la producción de prostaciclina por las células endoteliales (un potente vasodilatador y antagonista de la agregación plaquetaria).

Se ha propuesto que el tiempo de sangrado de Ivy es el predictor más fiable de sangrado alterado en los pacientes que reciben estas drogas15. Sin embargo, el tiempo de sangrado tras el tratamiento con aspirina no es un indicador fiable de la función plaquetaria16. Existe una gran variabilidad inter-pacientes de los resultados del test. Aunque el tiempo de sangrado se normaliza a los 3 días tras la suspensión, la función plaquetaria medida a través de la respuesta al ADP, epinefrina y colágeno, puede prolongarse durante una semana hasta normalizarse.

No existen evidencias de que el tiempo de sangrado pueda predecir la función hemostática: los estudios muestran que no hay correlación entre la prolongación del tiempo de sangrado producida por el AAS y las pérdidas sanguíneas durante la cirugía17. La medición del tiempo de sangrado de Ivy antes de la inducción de la anestesia neuroaxial puede pasar por alto a aquellos pacientes con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.

Otros AINE (ibuprofeno, naproxeno, piroxicam) pueden producir una alteración moderada que se normaliza en el plazo de 3 días con carácter reversible, a diferencia de la aspirina, que produce una inhibición irreversible de la COX. Por lo tanto debe asumirse que la función plaquetaria estará alterada durante 7 días en aquellos pacientes que toman AAS y 1- 3 días con los AINE. Esto no toma en cuenta la continua formación de nuevas plaquetas normofuncionantes, que unidas a la función de las residuales podría explicar la relativa seguridad de realizar un procedimiento neuroaxial en estos pacientes.

Vandermeulen y col. aplicaron el tratamiento antiplaquetario en 3 de los 61 casos de hematoma espinal ocurridos tras anestesia espinal o epidural5. Otros estudios, como el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy), han demostrado una seguridad relativa18. El estudio incluyó 1422 pacientes obstétricas de alto riesgo, a quienes se les administró 60 mg/día de AAS que recibieron anestesia epidural sin secuelas neurológicas. Sin embargo, el estudio no recoge datos en relación a la dificultad de la técnica o a la aparición de sangrado durante la colocación y retirada del catéter o la aguja epidural. Otro estudio retrospectivo19 de 1013 anestesias espinales y epidurales, donde fármacos antiplaquetarios eran tomados por el 39% de los pacientes, incluyendo un 11% que recibía tratamiento con múltiples antiagregantes, no halló ningún caso de hematoma epidural, aunque mostraron un mayor índice de aspirado de sangre a través de la aguja (espinal o epidural) o del catéter epidural. Se consideraron como factores de riesgo significativos de hematoma epidural los siguientes supuestos: el sexo femenino, la edad avanzada, la historia clínica previa de hematomas cutáneos espontáneos o sangrado, la realización de técnica continúa con catéter, utilizar agujas de gran calibre y los múltiples intentos ante la dificultad para la realización de la técnica.

TIENOPIRIDINAS

La ticlopidina y el clopidogrel no tienen efectos sobre el metabolismo del ácido araquidónico. Son fármacos que previenen la agregación plaquetaria mediante la inhibición de su activación mediada por el receptor ADP (uno de los receptores purínicos presentes en las plaquetas) y afectan tanto la agregación primaria como la secundaria. El ticlid® y el plavix®, además, interfieren con la unión plaqueta-fibrinógeno y como consecuencia con la interacción plaqueta-plaqueta. Ambos muestran un efecto tiempo y dosis dependiente, y un estado de equilibrio que alcanza los 7 días con clopidogrel y entre 14 -21 días con ticlopidina debido a un incremento de su vida media con la administración crónica. Esta última produce efectos adversos tales como neutropenia y púrpura trombocitopénica trombótica20.

INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA

Son potentes inhibidores de la función plaquetaria. Actúan bloqueando el sitio de unión del fibrinógeno (el receptor IIb/IIIa activado) previniendo así la agregación plaquetaria independientemente del factor desencadenante. Tras su administración, el tiempo necesario para alcanzar la función plaquetaria normal es de 24 a 48 horas para el abciximab y de 4 a 8 horas para el eptifibatide y el tirofiban. A pesar de su eficacia, son frecuentemente administrados concomitantemente con el AAS y heparina en los síndromes coronarios agudos y durante la revascularización coronaria percutánea.

Estos tres fármacos de acción rápida están disponibles en el mercado para su administración intravenosa, administrándose inicialmente un bolo seguidos de una infusión continua durante 12 horas a varios días (abciximab, eptifibatide y tirofiban). En el caso del abciximab, es un fragmento de IgG Fab dirigido contra el receptor GPIIb/IIIa produciendo una inhibición de éste casi irreversible. Se plantea que se necesitan más de 12 horas en recuperar un 50% la función normal del receptor tras detener su infusión. Los otros dos fármacos tienen una vida media corta (2 horas o menos) y la función plaquetaria se recupera hasta más de un 50% de lo normal a las 4 horas tras detener la infusión.

Basados en la evidencia clínica, la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) y la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación y terapéutica del Dolor (SEDAR) han hecho una serie de recomendaciones en relación con los fármacos antiplaquetarios. La mayoría de las guías consideran que el bloqueo neuroaxial no está contraindicado en presencia de aspirina o AINE, si no se han administrado simultáneamente con profilaxis del tromboembolismo8-10. Tradicionalmente, en Europa la profilaxis del tromboembolismo se comienza en el periodo preoperatorio y el tratamiento antiplaquetario se suspende, para prevenir la terapia dual. En Estados Unidos en cambio se realiza de manera opuesta, se mantienen los antiplaquetarios y la tromboprofilaxis comienza después de la retirada del catéter.

La retirada del AAS en pacientes con enfermedad arterial coronaria o accidentes cerebrovasculares previos puede ser peligrosa y debe ser evaluada cuidadosamente. Sin embargo, debemos evitar la terapia dual en el momento del bloqueo neuroaxial. En aquellos pacientes que no se ha suspendido la aspirina, debe iniciarse la tromboprofilaxis después de la cirugía, planificando su introducción con la retirada del catéter.

Las guías alemanas (German Society of Anestesiology and Intensive Care Medicine) y españolas (Foro Español de Consenso) son más rígidas que las propuestas por la ASRA21, 22. Las dos primeras plantean que existe riesgo de hematoma epidural cuando estos agentes se mantienen en el período perioperatorio y recomiendan al menos un intervalo de 3 días sin aspirina antes de realizar la técnica o antes de la retirada del catéter. Además recomiendan un intervalo de 1 a 2 días, libre de AINE COX-121, 22.

Por otra parte los estudios realizados por Chassot y col23 muestran que resulta imperativo modificar los tradicionales puntos de vista con respecto a la supresión de los fármacos antiplaquetarios, antes de la cirugía y que deben ser colocados en una balanza los riesgos relativos de mantener o de suprimir estas drogas (Tabla 3).

Relación riesgo-beneficio
Riesgos relacionados con la no supresión Riesgos relacionados con la supresión
Aumento del riesgo de hemorragia de 2.5-50% con AAS o de 30–50% con AAS más clopidogrel; no se incrementa la morbimortalidad quirúrgica en relación con un incremento del sangrado, a excepción de la cirugía intracraneal. Efecto rebote con aumento de la adhesividad plaquetaria, con una disminución simultánea de la fibrinolisis durante la reacción de fase aguda de la cirugía.
Incremento en un 30% la tasa de transfusiones sanguíneas, pero la tasa de complicaciones relativas a la transfusión23 es de 0.4%, y la mortalidad relativa a las pérdidas sanguíneas quirúrgicas masivas o severas24 es menor 3%. La tasa de IAM postoperatorio es de un 30% durante la fase de re-endotelización de los stent coronarios. La mortalidad por IAM26-28 es de un 20 – 40%.
La tasa de complicaciones isquémicas, similar a la de pacientes con enfermedad coronaria estable es de: Infarto agudo de miocardio no fatal (2 – 6%) y una mortalidad25 de 1–5%. Fuera del contexto del período intraoperatorio y del postoperatorio inmediato, la supresión de los antiplaquetarios duplica la incidencia de IAM y la tasa de mortalidad relacionada con los síndromes coronarios agudos29 incremento del riesgo de trombosis de los stent recubiertos29-31, incremento de un 5 – 10 % de las muertes de origen cardíaco27, 28, 32.
Tabla 3
Relación riesgo-beneficio

IAM Infarto Agudo Miocárdico

Parece evidente que el riesgo de cesar el tratamiento con fármacos antiagregantes es más alto que el riesgo de continuar con ellos. Durante el periodo intraoperatorio es más fácil encargarse del manejo del incremento de las pérdidas sanguíneas que de una trombosis coronaria aguda, por lo que teniendo en cuenta todo esto, Chassot y col23 proponen el siguiente algoritmo (Fig. 1).

Algoritmo del manejo preoperatorio de pacientes bajo tratamiento con drogas antiplaquetarias

Algoritmo del manejo preoperatorio de pacientes bajo tratamiento con drogas antiplaquetarias

Guía práctica en la cirugía con riesgo elevado de sangrado en paciente de bajo riesgo39, 42 ,45, 83

En la prevención primaria de accidentes vasculares (insuficiencia cardiaca congestiva, ateroesclerosis [sin antecedentes de accidente cerebro vascular agudo (ACVA) o cardiopatía isquémica]) se debe interrumpir el tratamiento con antiagregantes plaquetarios 10 días antes de la cirugía y valorar la transición a un AINE de vida media corta (flurbiprofeno 50 mg cada 12 horas vía oral, última dosis 24 horas antes de la cirugía). Sin embargo, su asociación al AAS es controvertida, ya que ambos pueden competir por la actividad antiplaquetaria y no deben usarse como sustituto del clopidogrel en pacientes con terapia dual.

Guía práctica en cirugía de alto riesgo y paciente de alto riesgo39, 42, 45, 83:

  • El AAS constituye un tratamiento de por vida y no debe de ser suspendido antes de la cirugía cuando se ha prescrito como prevención secundaria después de un ACVA, angor, infarto de miocardio o post-revascularización.
  • Si el clopidogrel ha sido indicado por una angina inestable o durante la fase de re-endotelización de un stent coronario, no debe ser suspendido antes de una cirugía no cardíaca. Este período dura de 2 a 4 semanas después de una dilatación simple, 6 semanas después de un stent metálico no recubierto, de 3 a 6 meses después de un stent recubierto y puede prolongarse hasta 1 año o más en situaciones inestables.
  • En espacios cerrados, la mínima hemorragia postoperatoria puede tener consecuencias desastrosas, particularmente en neurocirugía. Sin embargo, la actitud recomendada por Chassot y col23 en su revisión, es mantener el AAS y suspender clopidogrel una semana antes de la craneotomía. Mientras tanto sería seguro administrar HBPM, aunque el grado de protección sea inferior31. En los casos de cirugía estereotáxica intracraneal, el AAS debe ser suspendido, pero sería más seguro posponer la cirugía hasta que los antiplaquetarios puedan ser detenidos con seguridad.

Recomendaciones de F. Servin y col33.

  • En pacientes con terapia dual, se puede interrumpir el clopidogrel 7 días antes de la cirugía y mantener el AAS hasta 3 a 5 días antes de la cirugía. Reintroducir ambas drogas tan pronto como sea posible.
  • Si el paciente está sólo con clopidogrel, se debe cambiar a AAS 10 días antes de la cirugía y suspenderlo 3 a 5 días antes de la operación.
  • Si el paciente está sólo con AAS, se debe suspender 3 a 5 días antes de la cirugía y reintroducir tan pronto como sea posible.

Protocolo propuesto por la SEDAR (ver documento en www.sedar.es)

Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional. Recomendaciones en la consulta de preanestesia
Tratamiento Actitud Observaciones Nivel de evidencia
AINE Mantener No evidencias de mayor riesgo de hemorragia.
Valorar sustitución por paracetamol o metamizol
IV
AAS/ Trifusal
Profilaxis primaria/secundaria
Mantener No evidencias de mayor riesgo de hemorragia. II / IV
Clopidogrel en profilaxis 1ª
Ticlopidina en profilaxis 2ª
Retirar Si existen varios factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipemia, DM) actuar como en profilaxis secundaria. III, IV
Clopidogrel en profilaxis 1ª
Ticlopidina en profilaxis 2ª
a. ¿mantener?
b. ¿suspender?
c. ¿sustituir?
Valorar demora de la cirugía hasta 3 meses después de evento CV grave (IAM, ACVA) o revascularización miocárdica (cirugía, stent o angioplastia).
a. Se desaconseja ALR de acuerdo a las evidencias actuales. Valorar riesgo de sangrado quirúrgico.
b. 7/ 10 días antes para clopidogrel / ticlopidina. Suspensión en profilaxis secundaria sólo aconsejable si se acompaña de sustitución.
c. Flurbiprofeno 50 mg/12h (última 24 h antes de la cirugía).
IV
II
II
AAS + CloApidogrel a. ¿mantener?
b. ¿suspender un fármaco?
Se desaconsejan ALR neuroaxial de acuerdo con evidencias actuales.
Valorar riesgo de sangrado quirúrgico.
Valorar demora de la cirugía hasta 3 meses después
De evento cardiovascular grave o revularización
IV
II
III, IV
Eptafibatide (Integrelin®)
Tirofibán (Agrastat®)
Abciximab (Reopro®)
a. ¿mantener?
b. ¿mantener?
c. ¿suspender 24 h antes?
a. Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8 h). Solicitar recuento plaquetario
b. Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8 h)
c. Valorar riesgo de ALR (tiempo seguridad 24 h)
IV
IV
Acenocumarol (Sintrom®)
Warfarina
Suspender 3-5 días antes Solicitar pruebas de coagulación antes de cirugía.
Si ALR: valorar suspensión 3-5 días antes de cirugía electiva y realización de ALR sólo si INR < 1.5.
II, IV
II
Heparina No Fracionadas Suspender al menos 4 horas antes Solicitar pruebas de coagulación y recuento plaquetario antes de cirugía II
HBPM:
-Profiláctica cada/24 h.
-Anticoagulante cada/12 h.
Última dosis 12 horas antes de cirugía
Última dosis 24 horas antes de cirugía
Solicitar aTTP, anti-Xa y recuento plaquetario antes de ir a quirófano. IV
IV
HBPM + AAS a. ¿mantener?
b. ¿suspender?
c. ¿sustituir?
a. Riesgo de HE no aumentado si se respetan intervalos de seguridad de HBPM.
b. AAS entre 2-5 días antes de cirugía. Última dosis HBPM 12 h antes de cirugía.
c. AAS por flurbiprofeno 50 mg vía oral cada 12 h (última 24 h antes de cirugía).
IV
IV
IV
Fondaparinux ( arixtra)
2,5 mg subcutáneo/24 h
Última dosis > 36 h antes En caso de insuficiencia renal debe incrementarse el intervalo de tiempo. IV
Hirudinas recombinantes
Lepirudina ( Refludin®)
Desirudina ( Revasc®)
Última dosis > 24 horas aTTP normal
Última dosis > 24 horas aTTP normal
En caso de insuficiencia renal debe incrementarse el intervalo de tiempo IV
Fibrinolíticos Última dosis 24- 36 h Solicitar pruebas coagulación (siempre niveles de fibrinógeno) IV
Tabla 4
Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional. Recomendaciones en la consulta de preanestesia

Anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales (ACO) ejercen su acción de modo indirecto, inhibiendo la gamma–carboxilación de la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes a nivel hepático (factores II, VII, IX y X) y algunas proteínas anticoagulantes (proteínas C y S). Su acción no se hace evidente hasta que una cantidad significativa de factores biológicamente inactivos son sintetizados y es dependiente de la vida media de cada factor (proteínas C y S y factor VII entre 6-8 horas, factor IX sobre 24 horas, factor X entre 25-60 horas). Por tanto, la aparición del efecto depende de la vida media de cada uno de los factores34-35.

Debemos tener en cuenta durante las primeras 24 horas del tratamiento que existe el riesgo potencial de que el efecto anticoagulante de la reducción del factor VII, sea contrarrestado por el efecto trombogénico de la reducción de la actividad anticoagulante de la proteína C. Por lo tanto el acenocumarol, que es el fármaco más ampliamente utilizado en España, podría producir un efecto trombogénico durante las primeras 24 a 48 horas36.

La experiencia clínica con pacientes que sufren un déficit congénito de los factores II, IX y X sugiere que una actividad de un 40% para cada factor es adecuada para una hemostasis casi normal34. Puede ocurrir sangrado, si el nivel de alguno de los factores desciende por debajo de un 20 a un 40% de los valores basales. Durante el inicio del tratamiento, los valores del tiempo de protrombina (PT) reflejan principalmente la depresión del factor VII, que ocurre más tempranamente que los factores X y II.

Mientras que la tromboplastina varia en su respuesta, la expresión del PT en segundos o en porcentaje, puede llevar a confusiones en la determinación del rango terapéutico y la interpretación de valores. (Para estandarizar la monitorización fue propuesto en el año 1982 el Internacional Normalized Ratio (INR= [PT del paciente/Mean normal PT] ISI)35), donde ISI es el índice internacional de sensibilidad, el cual mide la respuesta de la tromboplastina empleada para medir el PT. El índice puede variar entre 0.95-2.5 y cuanto más bajo sea, más reactiva será la muestra. El rango terapéutico del INR depende de la indicación en el tratamiento y en la mayoría de los casos, el objetivo es un rango entre 2-3.

La prolongación del INR > 1.2 ocurre en las primeras 24 a 36 horas, cuando la actividad del factor VII es reducida a aproximadamente un 55% de la basal, mientras que con un INR igual a 1.5 la actividad de factor VII de un 40%37. Por lo tanto un INR < 1.5 debe asociarse con una hemostasia normal.

El mismo principio se aplica durante la recuperación de la hemostasia normal que sucede a la suspensión del tratamiento con ACO. La actividad del factor VII aumentará rápidamente, sin embargo la actividad de los factores II y X se recupera más lentamente. La hemostasia no será adecuada hasta que el INR sea < 1.4. Niveles adecuados de todos los factores dependientes de la vitamina K estarán presentes cuando el INR esté en el rango normal. En situaciones de cirugía de urgencia, el efecto de los ACO puede revertirse con la inyección de vitamina K y/o la transfusión de plasma fresco congelado38.

Técnicas neuroaxiales en el paciente anticoagulado

Aunque ningún estudio examinó directamente los riesgos relacionados con el sangrado y el INR en los pacientes que recientemente se ha suspendido los ACO, debemos tener especiales consideraciones al respecto. Como norma general la anticoagulación debe detenerse idealmente 4 ó 5 días antes de la cirugía y el PT/INR debe medirse antes del bloqueo neuroaxial.

El uso concomitante de medicamentos que afectan otros mecanismos de la coagulación (aspirina, AINE, ticlopidina, clopidogrel, heparina no fraccionada y HBPM), puede aumentar el riesgo de sangrado y complicaciones sin afectar el PT/INR.

Una vez que la tromboprofilaxis con ACO ha sido iniciada, el catéter epidural debe de ser retirado cuando el INR es menor de 1.5 (niveles de actividad de los factores de la coagulación mayores de un 40%).

En el período perioperatorio, el manejo de los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K, debe tener en cuenta dos aspectos fundamentales: el riesgo de eventos tromboembólicos cuando se ha suspendido los ACO y el riesgo de sangrado acorde al tipo de cirugía, cuando no son suspendidos o cuando se emplea una terapia sustitutiva39-40. La conducta habitual es la suspensión de los ACO 3 a 5 días antes de la cirugía y su sustitución por heparinas no fracionadas (HNF) o por HBPM a dosis terapéutica o profiláctica hasta la cirugía (bridging therapy o “terapia puente”) 40. La HNF parece ser una opción muy útil en cirugías con alto riesgo de sangrado, ya que puede ser administrada hasta 4 horas antes de la cirugía, se puede monitorizar con facilidad y puede reiniciarse 12 a 24 horas tras la cirugía con incrementos progresivos de la dosis, en dependencia del riesgo de sangrado. Generalmente se suspende su administración en el postoperatorio, una vez que se han reintroducido los ACO y se ha alcanzado el rango terapéutico de INR.

La HNF se inicia habitualmente a las 48 horas de suspendido el antagonista de la vitamina K y se comienza la infusión continua a razón de 10U/Kg./hr, ajustando periódicamente la dosis para mantener un APTT 1.5 a 2 veces el rango normal41.
Las HBPM tienen una vida media más larga y una posibilidad bastante limitada de antagonizar sus efectos. Sin embargo ofrecen una mejor relación beneficio/seguridad (comparado con la HNF) y se recomiendan como sustitutos de los ACO24, 42-44.

El motivo fundamental para la administración de heparinas como terapia de puente, mientras se interrumpe temporalmente la warfarina, es acortar el tiempo sin tratamiento anticoagulante y, por lo tanto, minimizar el riesgo de eventos tromboembólicos42. En pacientes con bajo riesgo de eventos tromboembólicos, la ventana libre de tratamiento puede ser más larga y el tratamiento anticoagulante alternativo puede ser administrado con dosis profilácticas de HBPM43. Un número limitado de estudios apoya el uso de HBPM de manera ambulatoria para la terapia de puente, debido a que es un método simple, de bajo coste y seguro24, 40, 45, 46, pero se requieren más estudios para determinar si el manejo ambulatorio con HBPM vs. HNF en el medio hospitalario, podría ser la alternativa recomendada, en pacientes de alto riesgo. Las HBPM presentan una biodisponibilidad elevada (farmacocinética muy predecible, con menor variabilidad inter-paciente), la posibilidad de tratamiento ambulatorio con 1 o 2 dosis diarias, sin la necesidad de monitorización.

Un determinado grupo de pacientes se beneficiaríade la medición de la actividad anti-factorX. Es el caso de las pacientes embarazadas, los obesos, los niños, los pacientes con insuficiencia renal y los ancianos mayores de 70 años, donde el aclaramiento de creatinina podría estar reducido.

Una actividad anti-factor X de 0.5-1 UI.ml-1 a las 4 horas de la administración de las HBPM debe ser lo esperado, de lo contrario la administración de HNF representaría una opción más realista en estos casos47. Por último en la terapia con HNF debe realizarse con intervalos regulares un hemograma para monitorizar el recuento plaquetario y detectar trombocitopenia inducida por heparina.

Cirugía de urgencia en pacientes con ACO

En una situación de cirugía de urgencia o situación amenazante con riesgo vital, la utilización de concentrado de complejo protombínico (PCC o Protomplex) es conveniente, ya que corrige la coagulación más rápidamente que el plasma fresco congelado. El PCC es producido mediante fraccionamiento del plasma y está disponible en preparados liofilizados. El polvo se reconstituye con agua estéril inmediatamente antes de su administración. La dosis recomendada es de 1.5 U/Kg. expresado en factor-IX por cada reducción de 1.5 del valor del INR. Por ejemplo, un paciente con un INR de (2 – 3.9) necesitaría una dosis de 25 U/Kg. y para un INR (4-5.9) una dosis inicial de 35 U/Kg.

Existen tablas emitidas por el fabricante que relacionan el INR inicial, el peso del paciente y el INR deseado. En la práctica, el INR se mide inmediatamente después de administrado el PCC y puede administrarse una dosis adicional en caso necesario. Una dosis única de PCC es generalmente suficiente. Las desventajas de su uso son el coste elevado y el riesgo potencial de tromboembolismo. La trombosis ha sido reportada en pacientes hemofílicos sometidos a cirugía de urgencia tras la administración de PCC y la mayoría de los casos presentaban riesgo de trombosis (cirrosis, cardiomiopatía congestiva, resucitación, shock y cáncer). El riesgo de los nuevos preparados de PCC necesita ser evaluado48.

Si el PCC no está disponible, el plasma fresco congelado debe ser considerado. Sin embargo, no es la opción óptima para revertir la anticoagulación, debido a que el volumen recomendado de 10 – 15 ml/Kg. podría ser crítico en pacientes cardiópatas: tiene que ser del grupo específico del paciente, lo que implica demoras en la administración y además puede observarse una corrección incompleta del factor IX, (particularmente cuando el INR es mayor de 5) similar a la hemofilia B. También merece la pena mencionar que el INR no es sensible a cambios en el factor IX y la corrección de la anticoagulación puede ser infraestimada49. La administración de concentrado recombinante de factor VII también ha resultado ser segura, rápida y efectiva en la corrección del INR y puede revertir el sangrado asociado a la anticoagulación con ACO50.

Recomendaciones previas a la cirugía

Existen factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas (Tabla 5) dependientes el paciente (fibrilación auricular, ACVA, AIT o embolismo sistémico previo, disfunción del ventrículo izquierdo, edad superior a 75 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus) en base a los cuales debemos establecer las recomendaciones previas a la cirugía (Tabla 6), según grupo de riesgo (bajo, moderado, elevado) del paciente.

Riesgo de eventos tromboembólicos
Pacientes con riesgo bajo Pacientes con riesgo moderado Pacientes con riesgo elevado
  • Prótesis bidisco aórtica y < 2 factores de riesgo.
  • Fibrilación auricular y < 2 factores de riesgo.
  • TEV hace > 6 meses.
  • Prótesis bidisco aórtica con 2 ó más factores de riesgo.
  • Fibrilación auricular con 2 ó más factores de riesgo.
  • TEV en los 6 meses previos.
  • TEV tras retirar el tratamiento con ACO.
  • Prótesis cardiaca con episodio reciente (<1 mes) de ACVA o AIT.
  • Cualquier prótesis en posición mitral.
  • Prótesis aórtica tipo jaula/bola o monodisco.
  • FA crónica con episodio reciente de ACVA, AIT o valvulopatía reumática.
  • Tromboembolismo venoso reciente (<3 semanas), cáncer activo, anticuerpos antifosfolípido, enfermedad sistémica grave (enfermedad crónica cardiaca o pulmonar).
Tabla 5
Riesgo de eventos tromboembólicos
  • TEV: Tromboembolismo venoso
  • FA: Fibrilación auricular
  • AIT: Accidente isquemico transitorio
Conductas recomendadas previas a la cirugía
Riesgo bajo Suspender ACO aproximadamente 4 días antes de la cirugía permitiendo que se normalice el INR.
Se pueden usar dosis profilácticas de HNF o HBPM en el preoperatorio
Riesgo intermedio Suspender ACO. Comenzar 2 días antes de la cirugía con dosis bajas de HNF o dosis profilácticas de HBPM
Algunos recomiendan mayores dosis de HNF y dosis terapéuticas de HBPM
Riesgo alto Suspender ACO. Comenzar dos días antes de la cirugía (cuando INR baje) con dosis plenas de HNF o HBPM. La HNF debe suspenderse 5 horas antes de la cirugía
Tabla 6
Conductas recomendadas previas a la cirugía

Heparinas

HEPARINA NO FRACCIONADA

El efecto anticoagulante de la heparina se debe a una secuencia de pentasacáridos, presente en aproximadamente un tercio de las moléculas de heparina. Esta cadena se une a la antitrombina, presente en el plasma, potenciando su habilidad natural de inactivar los factores IXa, Xa y IIa (trombina) (fig. 2).

Fig. 2 Figura 2
Mecanismo de acción de la HNF.

La actividad anticoagulante depende no solo del número de moléculas de heparina con la cadena de pentasacáridos, sino también del tamaño de dichas moléculas. Moléculas de heparina de gran peso molecular, catalizarán la inhibición de los factores II y IXa; HBPM catalizarán solo la inhibición del factor Xa51. El factor Xa y la trombina, que ya se encuentran unidos a las plaquetas, no son inactivados. La inyección intravenosa resulta inmediata en una actividad anticoagulante, mientras que la administración subcutánea retrasa el inicio de acción en aproximadamente 1 a 2 horas. El efecto anticoagulante, además de ser dosis y tamaño molecular dependiente, no es lineal, pero se incrementa de manera desproporcionada con dosis crecientes. Por ejemplo, la vida media de la heparina aumenta de 30 minutos tras una dosis de 25U/Kg IV a 60 minutos con una dosis de 100U/Kg IV51.

El efecto anticoagulante se monitoriza con el aPTT. El efecto terapéutico deseado (en pacientes con tromboembolismo venoso o angina inestable) se alcanza cuando el aPTT se prolonga más de 1.5 veces el valor basal. La administración subcutánea de dosis profilácticas de 5000U, no prolonga el aPTT y no se monitoriza.

Riesgo de hematoma espinal en pacientes heparinizados, que se someten a un bloqueo neuroaxial.

La mayor parte de la información sobre el tema proviene de un reporte de 342 pacientes, quienes recibieron heparina sistémica a dosis terapéuticas después de una punción lumbar52. Antes de generalizarse el uso de la tomografía computarizada (TC), la punción lumbar diagnóstica se empleaba para seleccionar a los pacientes con isquemia cerebral que necesitaban tratamiento con heparina. Ruff y Dougherty reportaron 7 de los 342 casos recogidos, tratados con heparina, que desarrollaron hematoma espinal. Se identificaron 3 factores asociados a un incremento del riesgo: intervalo de tiempo < 60 minutos entre la administración de heparina y la punción lumbar, colocación traumática de la aguja y el uso concomitante de otros anticoagulantes (aspirina). Estos factores de riesgo han sido confirmados en un estudio posterior sobre hematomas espinales asociados con procedimientos neuroaxiales, en presencia de HNF53. Además los resultados de este último trabajo han sido utilizados para elaborar protocolos seguros, para el manejo de los pacientes en tratamiento con HNF que reciben anestesia neuroaxial, particularmente durante la cirugía vascular.

Heparinización sistémica intraoperatoria.

Para prevenir la coagulación durante el pinzamiento de los vasos arteriales51, generalmente se emplean dosis de 5 a 10,000 U de heparina durante la cirugía, particularmente en cirugía vascular. La anestesia neuroaxial resulta muy beneficiosa en estos pacientes, ya que reduce la morbilidad y proporciona una excelente analgesia postoperatoria. Sin embargo la realización de estas técnicas concomitantemente con el uso de heparina sistémica aumenta el riesgo de hematoma espinal5, 54.

La mayoría de las series de casos publicadas emplean directrices similares para el manejo de estos pacientes incluyendo la exclusión de los pacientes de alto riesgo (coagulopatía previa) y realizan las técnicas al menos 1 hora antes de la administración de heparina55.

¿Cómo manejar una punción hemática o traumática?. Los casos previos publicados sugieren que, cuando esto ocurre, se asocia en un 50% de los casos a hematoma espinal5. Aunque algunos investigadores han recomendado la cancelación de la cirugía cuando esto ocurre56, no existen datos clínicos que avalen esta recomendación57.

La comunicación directa con el cirujano y una decisión riesgo-beneficio en cada caso estaría justificado.

La heparinización debe continuar en el período postoperatorio. La administración prolongada de heparina, se realiza generalmente mediante una perfusión continua, con el fin de alcanzar un aPTT de 1.5 a 2 veces el valor basal. El riesgo de sangrado debido a heparina (ya sea espontáneo, quirúrgico o relacionado con la técnica anestésica) aumentará. En las series de Vandermeulen y col5, la mitad de los hematomas espinales relacionados con la heparinización sistémica ocurrieron durante la retirada del catéter. En todos los pacientes bajo heparinización sistémica, la heparina debe ser descontinuada, al menos 2 a 4 horas antes de la retirada del catéter y la coagulación debe de ser evaluada antes de la manipulación del catéter. Un cuidadoso examen de las funciones motora y sensitiva en las extremidades inferiores, debe continuarse, al menos durante las primeras 12 horas tras su retirada.

Manejo anestésico del paciente que recibe HNF.

El manejo anestésico del paciente heparinizado fue descrito hace más de 2 décadas. La administración de dosis profilácticas de HNF, no contraindican las técnicas neuroaxiales y el riesgo de sangrado neuroaxial puede reducirse, demorando la inyección hasta después del bloqueo. Este tiempo debe aumentarse en pacientes debilitados y con administración prolongada. A los pacientes que han recibido tratamiento por más de 4 días, se les debe realizar un hemograma para valorar la cifra de plaquetas, antes del bloqueo y de la retirada del catéter.

La combinación de HNF durante la cirugía vascular y las técnicas neuroaxiales, parece aceptable si se tienen en cuenta las siguientes precauciones:

  • Evitar la técnica en pacientes con otras coagulopatías.
  • La administración de HNF debe demorarse al menos 1 hora tras la colocación de la aguja.
  • Los catéteres deben retirarse al menos 2 a 4 horas después de la última dosis de HNF y la realizarse un test de coagulación. La reheparinización debe introducirse al menos 1 hora después de la retirada del catéter.
  • Monitorizar en el postoperatorio, para detectar de manera precoz, diversos grados de bloqueo motor y/o sensitivo. Utilizar siempre bajas concentraciones de anestésico local para facilitar la evaluación neurológica.
  • Aunque la punción traumática o hemática aumenten el riesgo de sangrado, no existen datos que apoyen la cancelación obligatoria de la cirugía.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Las HBPM se consideran de elección en la tromboprofilaxis perioperatoria. Esto se debe a su excelente relación beneficio-riesgo, la facilidad de su administración en dosis única diaria y el hecho de que sea innecesaria la monitorización de la coagulación. Es recomendable valorar el recuento plaquetario, aunque resulta rara la trombocitopenia inducida por ellas; en caso de cifras de plaquetas inferiores a 100.000 se deberá interrumpir el tratamiento.

Las HBPM se diferencian de la HNF en que su vida media es más prolongada y su efecto se revierte sólo parcialmente con protamina (neutraliza solo su efecto anti-IIa). Actúan potenciando la acción inhibitoria de la antitrombina III (AT III), la cual es un inhibidor fisiológico de la coagulación, sintetizado en el hígado, con efecto sobre los factores de la coagulación IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa y calicreína, pero su efecto fundamental es sobre el factor Xa (Fig. 3).

Fig. 3 Figura 3
Mecanismo de acción de las HBPM.

La administración prolongada puede asociarse a una acumulación de su actividad anti-Xa y a fibrinolisis58-61. Además la vida media plasmática se incrementa en pacientes con insuficiencia renal. Presentan una biodisponibilidad del 90%, baja interacción con las proteínas plasmáticas y las plaquetas, permitiendo que su acción sea reproducible y predecible de un paciente a otro, así como su dosificación en función del peso del paciente en una dosis única diaria o cada 12 horas. El pico plasmático se alcanza a las 3 ó 4 horas tras la administración subcutánea, llegando al 50% a las 12 horas.

Su efecto se mide en niveles de anti-Xa, cuya prueba no se realiza de manera rutinaria y carece de valor predecir el riesgo de hematoma espinal y de hemorragia62.

Es necesario individualizar el uso de este fármaco en el postoperatorio de las cirugías vertebral, espinal, ocular, y en pacientes con fallo hepático o renal.

Recientemente se ha introducido el uso del fondaparinux sódico, que sólo posee efecto sobre el factor-Xa y que fue aprobado por la Agencia Española del Medicamento en 2002, para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores.

El fondaparinux presenta una biodisponibilidad del 100% por vía subcutánea, con una vida media de eliminación entre 17 y 21 horas. No existe ningún antagonista específico aunque el factor VIIa recombinante podría ser eficaz en caso de complicaciones hemorrágicas o necesidad de cirugía urgente tras la administración del fármaco. Dada la escasa experiencia en su uso, se recomienda cautela en su uso concomitante con técnicas neuroaxiales debido a su larga vida media63.

Sin embargo, no existen suficientes estudios que avalen la eficacia de cada una de las HBPM, con respecto a la otra y es imposible recomendar un tipo específico. La experiencia europea sugiere una incidencia similar de hematomas espinales para todos los tipos59.

Anestesia neuroaxial en pacientes que reciben HBPM

Con el lanzamiento al mercado en Mayo de 1993 de las HBPM, el Med-Watch system en América reportó un número de 40 hematomas espinales en un período de 5 años. Estos datos contrastan con los europeos, quienes sólo reportaron 13 casos en lapso de tiempo de 10 años19. Su administración en pacientes sometidos a anestesia neuroaxial fue revisada por Bergqvist y col60. Revisaron 19 artículos, que incluían un total de 9.013 pacientes, quienes recibieron la combinación de HBPM y anestesia neuroaxial. Solo reportaron un caso de hematoma espinal y concluye que las complicaciones neurológicas son raras y que la combinación es aparentemente segura. Sin embargo, la ESRA (www.esra.org) ha establecido las directrices para los intervalos de tiempo, dosis, momento de colocación de la aguja/retirada del catéter, así como la monitorización neurológica. Además, la analgesia epidural no se considerará una contraindicación para el uso concomitante de HBPM en Europa22.

Factores de riesgo de hematoma epidural

En una revisión realizada en 1997 por Horlocker y Heit61 para determinar la incidencia y los factores de riesgo asociados con el hematoma espinal, así como las principales diferencias en la práctica clínica entre Europa y América61, se recogieron 39 estudios, que incluían un total de 15.151 anestesias neuroaxiales realizadas en combinación con tromboprofilaxis perioperatoria. En casi la mitad de los casos se realizó anestesia espinal en dosis única y fue imposible determinar el número de anestesias epidurales continuas y la duración de la analgesia postoperatoria. Ninguno de los 30 casos de hematoma espinal pertenece a esta serie.

Manejo anestésico de los pacientes tratados con HBPM

Aunque resulta imposible elaborar recomendaciones que eliminen por completo el riesgo de hematoma espinal, los consensos tomados han mejorado de manera significativa los resultados (Tablas 5 y 6).

La monitorización de los niveles de anti-Xa no se recomienda, ya que no predice el riesgo de sangrado. La administración concomitante de medicación anticoagulante (antiagregantes plaquetarios, HNF, dextranos) con las HBPM puede aumentar el riesgo de hematoma espinal.

La presencia de sangre durante la colocación de la aguja o el catéter no necesariamente requiere posponer la cirugía, aunque el inicio del tratamiento con HBPM debe ser demorado unas 24 horas en el postoperatorio.

Tabla 5: Recomendaciones de las Guías Europeas

HBPM en el preoperatorio

  • El paciente que ha recibido tromboprofilaxis preoperatorio debe de considerarse con una coagulación alterada y la colocación de la aguja se retrasará al menos 10 a 12 horas después de la dosis.
  • Aquellos que reciben dosis altas (terapéuticas), como enoxaparina a 1mg/Kg cada 12 horas, enoxaparina 1.5mg/Kg/día, dalteparina 120U/Kg cada 12 horas, dalteparina 200U/Kg/día, o tinzaparina 175U/Kg/día, requerirán demoras de al menos 24 horas, para asegurar una hemostasia normal en el momento de la colocación de la aguja.
  • No se realizarán bloqueos centrales a los pacientes que hallan recibido HBPM 2 horas antes de la cirugía, ya que la inserción de la aguja puede coincidir con el pico máximo del efecto anticoagulante

HBPM en el postoperatorio

  • Dos dosis diarias: Este régimen se asocia a un aumento del riesgo de hematoma espinal. La primera dosis nunca debe de administrarse antes de las 24 horas del postoperatorio, independientemente de la técnica anestésica y cuando se ha realizado una hemostasia quirúrgica adecuada. El catéter epidural puede dejarse hasta la mañana siguiente y retirarse 2 horas antes de la tromboprofilaxis.
  • Dosis única diaria: En este régimen la primera dosis postoperatoria se administra en las primeras 6 u 8 horas del postoperatorio. La segunda dosis se administra a las 24 horas de la primera. Los catéteres epidurales pueden mantenerse con seguridad y deberán ser retirados unas 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y al menos 2 horas antes de la siguiente dosis.
  • Catéter epidural: se seguirán las mismas recomendaciones que para una punción única. Pero la retirada del catéter no se hará antes de las 10 a 12 horas desde la última dosis de y no menos de 4 horas antes de la siguiente dosis.
  • Punción hemorrágica: se debe valorar la posibilidad de posponer la siguiente dosis de HBPM hasta dentro de 24 horas.
  • Asociaciones de fármacos: si se asocian antiagregantes plaquetarios o AINE a las HBPM, no está contraindicada la anestesia del neuroeje, siempre que se mantenga el intervalo de seguridad para las HBPM.
  • En los casos donde se valora la relación riesgo beneficio de una anestesia neuroaxial se debe optar por una técnica de dosis única, con la aguja de menor calibre posible, un anestésico de corta vida media, punción en la línea media y un control estricto de la función neurológica en el postoperatorio
  • Técnicas anestésicas de bloqueos periféricos: se mantendrá el intervalo de seguridad de 12 horas, al igual que en las técnicas neuroaxiales, aunque esta medida se considera más restrictiva que necesaria.
  • Recomendaciones del fondaparinux sódico: Se debe administrar tras un intervalo de 6 horas desde la intervención quirúrgica. Si este se administró antes del bloqueo central, se desestimará cualquier técnica neuroaxial, estableciendo un intervalo de al menos 36 horas (se recomienda esperar 42 a 48 horas). Se desaconsejan por completo las técnicas continuas con catéter. Los catéteres serán retirados 36 horas después de la última dosis de fondaparinux.
Tabla 5
Recomendaciones de las Guías Europeas

Tabla 6: Recomendaciones de la ASRA

  • Si se observa sangre durante la punción o colocación del catéter: no se pospone la cirugía y se retrasará la dosis de HBPM 24 en el postoperatorio.
  • Si se administró una dosis preoperatorio, se deberá esperar de 10 a 12 horas después de la dosis profiláctica y si se han empleado dosis terapéuticas preoperatorios se debe retrasar la técnica neuroaxial hasta 24 horas de la última dosis de HBPM.
  • En caso de régimen postoperatorio de profilaxis en dosis única diaria, comenzar con la primera dosis no antes de las primeras 6 a 8 horas del postoperatorio y la segunda dosis no antes de 24 horas de la primera. En el régimen de dos dosis diarias, la primera dosis no se administrará hasta pasadas las primeras 24 horas del postoperatorio.
  • Inserción del catéter: de 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM.
  • Retirada del catéter: de 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM. La siguiente dosis se administrará 2 horas después de su retirada.
Tabla 6
Recomendaciones de la ASRA

Inhibidores de la trombina

Los derivados recombinantes del hirudin incluyen (deshirudin, lepirudin y bivalirudin) e inhiben la trombina libre en el plasma y la unida a coágulo, sin necesidad de un cofactor (antitrombina). La monitorización del efecto del hirudin puede hacerse mediante el tiempo de coagulación de ecarin (no disponible en el mercado actualmente).

El argatroban un derivado sintético de la arginina y tiene un mecanismo de acción muy similar. Estas drogas, usadas en el tratamiento de pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, poseen una vida media de 40 minutos, metabolizadas en el hígado con eliminación biliar, por lo que su uso podría resultar ventajoso en pacientes con fallo renal. La dosis se ajusta para mantener un aPTT de 1.5 a 3 veces el normal (aunque el TCA puede ser usado para guiar el tratamiento). La hemostasia normal se restablece dentro de las siguientes 2 a 4 horas tras la suspensión de la perfusión64. Se emplea con mayor frecuencia en cardiología intervencionista y se investiga su papel como sustituto de la heparina en los síndromes coronarios agudos. No existe un antídoto farmacológico para el efecto de estas drogas. No se han reportado hasta el momento casos de hematoma espinal relacionado con la anestesia neuroaxial en pacientes tratados con inhibidores de la trombina, si se ha reportado la incidencia de hematomas intracraneales. De acuerdo con las normativas de la ASRA, debido a la carencia de información suficiente, aún no podemos realizar ningún tipo de valoración del riesgo y establecer normativas para el manejo de estos pacientes.

Efectos de los preparados de herbolario sobre la coagulación

Existe un uso bastante extendido de la medicina de herbolario dentro de la población quirúrgica. La mayoría no aporta de manera espontánea la información acerca de su consumo. La morbimortalidad relacionada con su uso puede ser más evidente durante el período perioperatorio, debido a la polifarmacia y las alteraciones fisiológicas que producen. Dichas complicaciones incluyen sangrado (ajo, ginkgo y ginseng), debido a la interacción entre los anticoagulantes orales y el ginseng.

El ajo es una de las plantas medicinales más estudiadas. Es capaz de modificar el riesgo de desarrollar ateroesclerosis, a través de la reducción de la presión sanguínea, la formación de trombos y los niveles plasmáticos de colesterol y lípidos sanguíneos65. La dosis habitual es de 4 g (2 dientes) de un bulbo fresco. El ajo inhibe la agregación plaquetaria con carácter dosis dependiente. El efecto de uno de sus constituyentes (ajoene), es irreversible y puede potenciar el efecto de otros inhibidores plaquetarios, como las prostaciclinas, indometacina y dipiridamol66. Aunque estos efectos no han sido demostrados en voluntarios, se ha recogido un caso en la literatura de un octogenario que desarrolló un hematoma epidural espontáneo que se atribuyó al uso exagerado de ajo67.

El ginkgo se deriva de la hoja del Ginkgo biloba. Se ha empleado para tratar los trastornos cognitivos, enfermedad vascular periférica, la degeneración macular senil, el vértigo, tinnitus, la disfunción eréctil68. Los compuestos responsables de sus efectos farmacológicos son los terpenoides y flavonoides. La dosis habitual es de 120 a 240 mg del extracto al día, en 2 o 3 dosis. El Ginkgo inhibe el factor activador plaquetario69. Estudios clínicos en un pequeño número de pacientes no han demostrado complicaciones de sangrado, pero 4 reportaron casos de sangrado intracraneal espontáneo, asociado al uso del ginkgo70.

El ginseng asiático y americano son es una de las especies farmacológicas más ampliamente usadas. Protege el organismo contra el stress y es capaz de restaurar la homeostasis71. La dosis habitual es de 1 a 2 g de la raíz o 200 mg del extracto al día. El ginseng tiene un perfil farmacológico amplio y a la vez incompleto, debido a lo heterogéneo de sus efectos, así como los efectos opuestos de los diferentes ginsenósidos. Los ginsenósidos inhiben la agregación plaquetaria in vitro72 y prolongan el tiempo de trombina (TT) y el tiempo parcial de tromboplastina activado en ratas73. A pesar de los efectos sobre la coagulación, el uso de ginseng se ha relacionado con una disminución del efecto anticoagulante de la warfarina74.

Manejo anestésico de los pacientes que reciben medicamentos de herbolario

Las drogas de herbolario no implican un riesgo adicional para el desarrollo de hematoma espinal en pacientes sometidos a anestesia neuroaxial. La suspensión preoperatoria con carácter obligatorio no se recoge en ningún estudio. Tampoco se dispone de datos acerca del uso concomitante de medicamentos de herbolario y fármacos anticoagulantes. Pero el uso de otras drogas que afecten los mecanismos de la coagulación, como los ACO o las heparinas, pueden incrementar el riesgo de sangrado.

No se dispone de ningún test para valorar la hemostasia en los pacientes que toman fármacos de herbolario, tampoco existe especial preocupación acerca del momento de la realización de la técnica neuroaxial, ni de la retirada del catéter, en relación con la ingesta de dosis de estos medicamentos.

Bloqueos nerviosos periféricos y anticoagulación

A diferencia de de las técnicas neuroaxiales, no se ha publicado ningún estudio sobre la realización de bloqueos nerviosos periféricos (BNP) en presencia de anticoagulantes; aunque se han reportado casos de hematomas, cuando estas técnicas se han realizado en pacientes en tratamiento con estas drogas.

Varios casos de de lesión vascular con (o sin) disfunción neurológica resultante, han sido descritos en pacientes con hemostasia normal75, 76 y hemostasia alterada77-80, que fueron sometidos a bloqueos de plexos u otros bloqueos periféricos. En todos los pacientes con déficit neurológico la recuperación se produjo en un período de 6 a 12 meses76, 79, 81. El sangrado dentro de la vaina puede llevar a reducciones significativas en el hematocrito, sin embargo, la naturaleza distensible de las localizaciones periféricas, hace que disminuya la aparición de lesiones neurológicas de tipo isquémico.

Todos los casos de sangrado asociado a BNP, ocurrieron en bloqueos del plexo lumbar o a nivel del compartimento del psoas. Weller RS y col77, reportaron un caso de un paciente con una válvula cardiaca mecánica que estaba anticoagulado con warfarina, la cual fue sustituida por HNF con anticipación a la artroscopia de rodilla. La coagulación era normal en el momento del bloqueo del compartimento del psoas; sin embargo la infusión de heparina intravenosa y la warfarina oral fueron reiniciadas 8 horas después de la técnica. Al tercer día del postoperatorio el aPTT y el PT estaban prolongados y el paciente se quejaba de dolor en el flanco, acompañado de una reducción de la hemoglobina (desde 12.8 g/dl a 8.8 g/dl). El TAC abdominal mostró un gran hematoma en la zona del músculo psoas. El paciente fue tratado con vitamina K y dos concentrados de hematíes77.

Otros dos de los casos asociados a bloqueo del compartimento del psoas recibieron HBPM perioperatoriamente. En uno de ellos se realizó un bloqueo continuo del psoas y un bloqueo del ciático mediante inyección única, para una prótesis total de rodilla. Se constató sangre franca en el catéter del psoas que al ser retirado parcialmente y mostraron una aspiración y una dosis test negativas. La enoxaparina fue administrada a las 40 horas del postoperatorio inmediato y el catéter fue retirado a las 2 horas de la dosis de HBPM, durante el pico del efecto anticoagulante. El paciente refería dolor paravertebral severo a las 4 horas de la retirada del catéter, pero permanecía neurologicamente asintomático. El TAC mostró un hematoma retroperitoneal de gran tamaño y la hemoglobina descendió de 14.4 g/dl a 7.1 g/dl, fue tratada con 4 concentrados de hematíes77.

Estos casos sugieren que son más frecuentes las pérdidas sanguíneas significativas que el déficit neurológico tras los BNP en pacientes anticoagulados. Se requiere de información más amplia antes de ofrecer recomendaciones definitivas. De manera conservadora el consenso para anestesia neuroaxial y anticoagulación debe de ser aplicado a las técnicas de BNP, sin embargo, esto podría en ocasiones ser mucho más restrictivo de lo necesario.

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