Abordaje axilar

Servando López - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.
Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. Introducción

El bloqueo axilar del plexo braquial es el abordaje más frecuentemente realizado ya que es el que dominan un mayor número de anestesiólogos. Influye la conjunción de dos circunstancias, por una parte la sencillez técnica y por otra, la baja incidencias de complicaciones. Esta relación favorable entre la facilidad de realización y el riesgo de complicaciones, lo convierten en la técnica ideal para cirugía ambulatoria1 y para la población pediátrica2,3.

El bloqueo que se consigue con esta técnica, es adecuado para procedimientos en la parte distal del miembro superior aunque también es posible realizar de forma satisfactoria cirugía del codo. No obstante, el bloqueo axilar no es el más apropiado para intervenciones sobre el brazo ni en pacientes con limitación de la abducción.

2. Recuerdo histórico

Las técnicas de bloqueos nerviosos periféricos aparecen temprano en la historia de la anestesia. Fueron inicialmente unos cirujanos, Halsted y Hall4,5 hacia 1890, quienes describiendo la inyección bajo visión directa en el campo quirúrgico de cocaína, como anestésico local (AL), en nervios localizados periféricamente: musculocutáneo, supratroclear, cubital e infraorbitario. El primer bloqueo axilar por vía transcutánea fue descrito, en 1911, por Hirschel6. Posteriormente, el desarrollo de la técnica ha estado marcado por los estudios anatómicos y el avance tecnológico, con un importante condicionante, el elevado porcentaje de bloqueos incompletos. Burnham7, en 1958, cirujano de Utah explorando la axila de un niño herido, observó que el paquete vasculonervioso a nivel de la axila estaba rodeado de una fascia, que rellenó con solución anestésica, describiendo el típico clic que se percibe al atravesar la vaina. De Jong8, en 1961, calculó que si se asumía la forma piramidal del espacio axilar, se necesitaban 42 ml de volumen para alcanzar la apófisis coracoidea, llegando a la salida del nervio musculocutáneo, con lo que se garantizaba su bloqueo, es decir, crea el concepto de dispersión proximal del AL. Un año más tarde, Eriksson y Skarby9, colocaron un torniquete distal a la aguja para facilitar ese desplazamiento proximal. En 1979, Winnie y col10, recomendaron la presión digital en la vaina neurovascular en sustitución del torniquete y recomendaban la aducción del brazo tras la inyección de AL, ya que la cabeza del humero abducida comprimía la vaina. Posteriormente se demostró que ambas maniobras eran inefectivas11,12,13. Thomson y Rorie14, en 1983, sugirieron la existencia de septos conjuntivos en el espacio axilar que podría explicar la mala difusión del AL y por tanto, una explicación anatómica racional de los bloqueos fallidos. Los estudios anatómicos de Lassale y Ang15 en 1984 y Vester Anderson16 en 1986, encontraron un espacio interfascial que contenía el mediano y el cubital, raramente el músculo cutáneo y ocasionalmente el nervio radial, de manera que la solución anestésica podría tener problemas para alcanzar el espacio retroarterial axilar, que es la ubicación más usual de los nervios axilar y radial, explicando así porque es el bloqueo de estos nervios el más frecuentemente fallido. En 1987, Partridge y col17 describieron los septos interneuronales, que se rompían fácilmente con la inyección de látex. Klastad y col18, ya en 2002, investigaron la dispersión del AL a través de un catéter axilar usando imágenes de resonancia nuclear magnética. Encontraron que en la mayoría de los pacientes la dispersión del AL era desigual y el efecto clínico inadecuado.

Sobre la existencia y el tipo de vaina aponeurótica se ha escrito mucho desde hace años sin existir todavía evidencia firme que demuestre o invalide su existencia23. Parece que los estudios con cadáveres19,20,21 y el conocimiento de la embriología y desarrollo nervioso permite concluir que todos los grandes nervios y plexos nerviosos se encuentran rodeados de tejido conectivo o vainas aponeuróticas. Franco22, como resultado de sus estudios anatómicos, niega la existencia de tejidos divisorios, de septos interfasciales, dentro de la vaina y justifica la existencia de bloqueos fallidos por la existencia de planos por fuera del epineuro con baja resistencia a la dispersión longitudinal del AL, con lo que se limita la dispersión circunferencial del fármaco, simulando así, un fenómeno de robo.

3. Anatomía

El conocimiento anatómico es el factor individual más importante para la realización de técnicas regionales, con independencia del método de localización utilizado. La mejora en la realización de las técnicas está directamente relacionada con el aumento en el conocimiento de los detalles anatómicos que permiten realizar bloqueos de forma segura, exitosa y confortable23.

La realización del bloqueo axilar requiere el conocimiento de la estructura y organización del plexo a ese nivel, pero también es necesario reconocer el origen, trayecto y relaciones anatómicas del plexo, tanto para el uso de neuroestimulación como para la localización con ultrasonografía, donde además es necesario conocer la sonoanatomía.

ORIGEN

El plexo braquial está formado por las divisiones anteriores de los nervios espinales, de C5 a T1, con aportaciones variables de C4 y T2. Los diferentes elementos que forman el plexo viajan a través de una serie de regiones hasta alcanzar la parte distal de la axila, donde se originan las ramas terminales24,25,26. Las raíces cervicales que forman el plexo braquial se localizan en la parte mas inferior del área paravertebral cervical, en un espacio triangular delimitado por los músculos escalenos anterior y medio, al atravesar el espacio interescalénico, se produce una redistribución de los haces nerviosos que pasan a formar tres troncos, que discurren bajo la clavícula donde cada uno de ellos origina dos divisiones: anterior y posterior. Las seis divisiones alcanzan el ápex axilar donde se reagrupan para formar tres fascículos que rodean a la arteria axilar, cubiertos en superficie por los músculos pectoral mayor y menor, en cuyo borde lateral se originan las ramas terminales. El fascículo posterior se convierte en el nervio radial y axilar, el fascículo medial origina parte del nervio mediano, el cubital, el braquial cutáneo medial y antebraquial cutáneo medial. El fascículo lateral origina el resto del nervio mediano y el musculocutáneo.

La zona diana del bloqueo axilar es, obviamente, la axila, que debe observarse de forma tridimensional, como una pirámide cuadrangular cuyo extremo proximal, o ápex, está formado por la unión de la clavícula con la primera costilla y cuyo extremo distal o base se localiza en el punto donde el brazo y la caja torácica se unen. El área situada por debajo de la clavícula, con los músculos pectoral mayor y menor como pared anterior, tiene como contenido una vaina neurovascular rodeada de abundante tejido conectivo y grasa. Esta zona se conoce como región infraclavicular, pudiendo diferenciar dos grandes grupos de abordajes, los infraclaviculares, a través de la pared anterior del espacio axilar, o bien los axilares propiamente dichos, de los que se ocupa este capítulo, que se realizan a través de la base del espacio axilar.

La zona de punción del abordaje axilar del plexo braquial es a nivel del hueco axilar, delimitado en superficie por los músculos pectoral mayor, bíceps, coracobraquial, tríceps y dorsal ancho (Fig. 1). En el vértice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulo-humeral, correspondiéndose con el borde lateral del pectoral menor, se originan sus ramos colaterales y terminales. Señalar la importancia, por una parte, de conocer la anatomía a este nivel y por otra parte, que las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios mediano, radial, cubital y cutáneo medial del antebrazo discurren rodeados por una vaina aponeurótica, por fuera de la cual se localizan los nervios musculocutáneo, axilar, intercostobraquial y el nervio cutáneo medial del brazo (Fig. 2 y 3).

Figura 1
Estructuras que delimitan el hueco axilar
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Figura 2
Posición nervios a nivel axilar
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Figura 3
Anatomía del plexo braquial a nivel axilar
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Trayecto

Repasaremos el recorrido del plexo braquial después de dejar la coracoides para llegar al hueco axilar. El nervio axilar sale del fascículo posterior formando un ángulo para ir hacia el deltoides al cual inerva (abandona la vaina a nivel de la apófisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro). El nervio musculocutáneo, rama del fascículo lateral, discurre en sentido oblicuo a través del músculo coracobraquial y abandona la vaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor. Es fundamental el conocimiento de la disposición de los nervios en relación con la arteria a nivel de la axila, así, el mediano y el musculocutáneo discurren por la parte superior, mientras que el cubital y el radial lo hacen en la zona inferior. La profundidad a la que se localizan es variable, aunque generalmente, mediano y cubital son más superficiales que musculocutáneo y radial.

La arteria axilar es la referencia más relevante, los nervios mantienen una orientación más o menos predecible con respecto ella (Fig. 4), de manera que el nervio mediano está por encima, el cubital por debajo, el radial por detrás y lateral. El nervio musculocutáneo, sin embargo, se encuentra más alejado, en el interior del músculo coracobraquial.

El nervio intercostobraquial, un ramo del intercostal (T2), suele bloquearse con una infiltración subcutánea por encima de la arteria, sin embargo, se puede garantizar una anestesia adecuada para el torniquete si el habón subcutáneo se amplía 1-2 cm en dirección caudal y cefálica.

Figura 4
Posición de los componentes del plexo braquial a nivel axilar.
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DISTRIBUCIÓN23

Los territorios de inervación cutánea, muscular y ósea y las respuestas musculares a la neuroestimulación se reflejan en la (Tabla I, Fig. 5).

  • El nervio radial (C5-C6-C7-C8-T1) aporta inervación a la piel de la parte posterior y lateral del brazo hasta el codo, la parte posterior del antebrazo hasta la muñeca, la parte lateral del dorso de la mano, la superficie dorsal de los tres dedos y mitad del cuarto . Proporciona inervación motora al tríceps, parte del braquial, braquioradial, extensor radial del carpo y a todos los músculos extensores del compartimento posterior del antebrazo. Su lesión produce una característica muñeca caída.
  • El nervio mediano (C5-C6-C7-C8-T1) no da ramas cutáneas ni motoras en la axila para el brazo. En el antebrazo, proporciona inervación motora para el compartimento anterior, excepto para el flexor cubital del carpo y para la mitad medial del flexor digital profundo. En la mano, proporciona inervación motora para la eminencia tenar y para los dos primeros lumbricales. Es responsable de la inervación sensitiva de la mitad lateral de la palma de la mano y del dorso de los tres primeros y de la mitad del cuarto dedo hasta el lecho ungueal.
  • El nervio cubital (C8-T1) tampoco da ramas en la axila para el brazo. Sus componentes motores proporcionan inervación al flexor cubital del carpo y a la mitad medial del flexor digital profundo. En la mano, proporciona inervación motora para todos los pequeños músculos de la mano, excepto para la eminencia tenar y para los dos primeros lumbricales (nervio mediano). Las ramas sensitivas proporcionan inervación al tercio medio tanto de la palma como del dorso de la mano y al dorso del quinto dedo y cara medial del cuarto dedo.
  • Existen dos nervios puramente sensitivos, por una parte el nervio braquial cutáneo (T1) que inerva la piel de la zona medial del brazo donde se une al nervio intercostobraquial, rama del segundo intercostal (T2) y por otra parte el antebraquial cutáneo (T1) que proporciona inervación a la cara medial del antebrazo.
  • El nervio musculocutáneo (C5-C6-C7) proporciona inervación motora a los músculos coracobraquial, bíceps y al braquial. En el codo, se convierte en puramente sensitivo, inervando la parte lateral anterior del antebrazo hasta la muñeca.
Territorios inervados por cada nervio y respuesta a la neuroestimulación
  INERVACIÓN MOTORA INERVACIÓN SENSITIVA RESPUESTA MOTORA
Musculocutáneo Coracobraquial, bíceps braquial, braquial Lateral antebrazo Flexión brazo
Mediano Flexor digital superficial, pronadores, flexor carpo, palmar largo Mitad externa de la palma de la mano y la palma de los 3 primeros dedos y mitad del 4º Flexión de los tres primeros dedos, oposición del pulgar, pronación muñeca
Radial Braquiorradial, abductor largo pollicis, músculos extensores de la muñeca y dedos Cara posterior de toda la extremidad Abducción del pulgar, extensión de muñecas y dedos y supinación
Cubital Abductor interóseos y músculos intrínsecos de la mano Parte interna de la muñeca y mano Contracción del 4º y 5º dedos y aducción del pulgar. Desviación cubital muñeca
Tabla 1
Territorios inervados por cada nervio y respuesta a la neuroestimulación

4. Indicaciones

Las indicaciones más comunes para la realización de un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar son la cirugía de codo, antebrazo, muñeca y mano. Es una técnica ideal para cirugía ambulatoria. Es posible utilizarla como técnica analgésica en caso de necesitar rehabilitación o movilización de un miembro doloroso. En caso de colocación de un catéter, los autores recomiendan utilizar preferiblemente el área infraclavicular, al ser un área más limpia, menos móvil y técnicamente más sencilla27.

5. Contraindicaciones

Las contraindicaciones son:

  • negativa del paciente
  • existencia de un traumatismo o distorsión anatómica de la zona,
  • imposibilidad para la abducción del brazo,
  • presencia activa de infección en el lugar de punción,
  • historia de alergia a AL,
  • linfadenopatía axilar
  • coagulopatía severa.

Además, se recomienda evitar este bloqueo en pacientes con enfermedades neurológicas severas preexistentes en la extremidad superior.

6. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), asepsia y en un lugar con disponibilidad de material y fármacos para realización de reanimación cardiopulmonar.

Resulta muy apropiada una correcta sedación, ya que la técnica, sobre todo si se realiza estimulación múltiple puede ser poco confortable. Una adecuada sedación y analgesia (benzodiacepinas y opiodes), puede mejorar la aceptación del bloqueo, aumentar el confort, disminuir la ansiedad y favorecer la relajación muscular28, lo que permite una manipulación precisa de la aguja y una mejor interpretación de las respuestas musculares obtenidas.

7. Técnica de bloqueo mediante neuroestimulación

En la historia de la anestesia locorregional existen múltiples técnicas para la realización de bloqueos nerviosos periféricos, cuyo objetivo era localizar la estructura nerviosa a bloquear sin lesionarla.

Se han desarrollado dos tendencias claramente diferenciadas para intentar conseguir una anestesia completa de todas las ramas del plexo. Hasta los años 196029, las técnicas más utilizadas eran la de inyección doble o múltiples, para intentar asegurar una extensión homogénea del bloqueo. Sin embargo tras la propagación del descubrimiento de una vaina que englobaba a todos los nervios8, se consideró que con una inyección, con volumen adecuado, sería suficiente, ya que se presuponía la dispersión proximal de la solución anestésica. Sin embargo, existía una gran cantidad de analgesia inconsistente, parcheada, a pesar de volúmenes elevados30,31 fundamentalmente a expensas del territorio de los nervios radial y axilar, por eso se desarrollaron la técnica de doble inyección transarterial, con depósito del AL en la parte anterior y posterior de la arteriai32,33.

En los años ochenta34, se desarrolló el uso de una corriente eléctrica que provocase respuestas motoras al estimular una estructura nerviosa, levantado grandes expectativas35. La neuroestimulación permite la inyección fraccionada de AL de modo dirigido y, a diferencia de la técnica de inducción de parestesias por aguja, con una baja probabilidad de traumatismo nervioso directo por aguja. Esta técnica demostró su efectividad en cuanto al porcentaje de éxitos, sobre todo por la posibilidad de estimulación múltiple. Existen múltiples estudios que avalan la superioridad de la multiestimulación al aumentar el porcentaje de éxito y disminuir el tiempo de latencia.36,37,38

La neuroestimulación consiste en la estimulación eléctrica de un nervio que, en caso de que sea motor se evidencia con contracciones musculares del territorio afecto36, con ello podemos localizarlo y en función de la intensidad de estímulo que se precise, su distancia a la punta de la aguja. Actualmente, en el bloqueo axilar, se considera que el mayor porcentaje de éxitos y menor dosis de AL se logra con el uso de la estimulación múltiple38, buscando una triple respuesta: mediano, musculocutáneo y radial o cubital. Es importante la conjunción de conocimiento anatómico, es decir, como se distribuyen los nervios alrededor de la arteria axilar a nivel de la zona de punción y por otra parte, cual es la respuesta motora que se asocia con cada nervio y los territorios inervados por cada uno de los componentes del plexo braquial

La demostración de que existían septos incompletos que dividían la vaina axilar17,39 rechazan el concepto de estructura unicompartimental10, que defendía que la inyección única de una solución de AL difundía fácilmente a todos los compartimentos del plexo braquial y que constituta la base de la inyección única simple. El descubrimiento de esta distribución anatómica desembocó en distintos estudios que comparaban los resultados con diferentes métodos de localización (parestesia, inyección transarterial, inserción de catéter en la vaina, neuroestimulación) y que mostraron que, independientemente de la técnica utilizada, se obtenía un mayor éxito cuando la dosis de AL se dividía en dos o mas administraciones40,41. Desde la introducción de la neuroestimulación, diferentes estudios han comparado la eficacia del bloqueo del plexo tras localizar una o varias respuestas35,42, que muestran que la estimulación múltiple tiene un éxito mayor que la estimulación única. Más aun, el obtener tres o cuatro respuestas nerviosas supone el índice más alto de bloqueo sensitivo completo43,44,45

8. Material

El material necesario para realizar este bloqueo es:

  • aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm (si la constitución del paciente lo determina puede necesitarse un tamaño diferente)
  • estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie
  • agujas de infiltración local
  • gasas, guantes estériles, lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie
  • jeringas preparadas con la solución de AL a utilizar

9. Posición

La posición ideal del paciente para realizar la técnica es en decúbito supino con el brazo a bloquear en abducción de 90º, el antebrazo en flexión sobre el brazo y el dorso de la mano descansando sobre la cama. Debemos evitar la excesiva abducción del hombro ya que dificulta la palpación de la arteria y puede producir un estiramiento y fijación del plexo braquial favoreciendo la posibilidad de daño nervioso durante el avance de la aguja (Fig. 6).

10. Referencias anatómicas

Las referencias anatómicas que se deben tener presentes para realizar un bloqueo axilar son, en primer lugar, el pulso de la arteria axilar, mediante palpación o en algunos pacientes, de manera visual. Por otra parte, es importante reconocer las estructuras musculares que rodean la zona de punción, como son el músculo tríceps, bíceps braquial, el músculo coracobraquial (en cuyo interior suele discurrir el nervio musculocutáneo) y el borde inferior del músculo pectoral mayor. También es importante realizar un reconocimiento visual y táctil, antes de la colocación del paciente para la técnica, de la zona de la articulación glenohumeral y de la apófisis coracoides, ya que constituye una de las áreas de referencia para dirigir la aguja.

Figura 12
Marcamos en rojo la arteria
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11. Localización

Para un correcto abordaje es necesaria una visión completa de la extremidad para percibir las contracciones musculares y poder redirigir la aguja cuando lo creamos oportuno.

Una vez localizado el latido de la arteria, la mantenemos fija con los dedos y puncionamos ligeramente por encima, únicamente unos milímetros, en dirección al hueco axilar, formando ángulo agudo con la piel, tangencialmente a la arteria, buscando el nervio mediano, teniendo en cuenta que se encuentra muy superficial, sobre todo en pacientes con poco panículo adiposo, por lo que la entrada de la aguja debe ser delicada y suave.

La intensidad inicial de estimulación estará entre 0,5-1 miliamperios (mA) según el grado de experiencia y la susceptibilidad al dolor del paciente. El objetivo es mantener una respuesta motora adecuada en cada uno de nuestros nervios-objetivo por debajo de 0,5 mA, idealmente 0,3 mA. Si se mantiene la respuesta por debajo de 0,2 mA, corremos el riesgo de estar intraneurales y de lesionar el nervio.

Tras localizar la respuesta motora adecuada a la intensidad óptima, inyectaremos el AL, por supuesto, siempre aspirando previamente, ya que aunque sea una maniobra de dudosa eficiencia, su realización no tiene efectos secundarios y puede ayudarnos a localizar punción intravascular. La inyección de líquido implica un cese de la respuesta motora que podemos recuperar si aumentamos la intensidad. Tras ello, continuaremos inyectando de forma fraccionada el volumen correspondiente. La inyección nunca se hará contra resistencia excesiva o si el paciente manifiesta dolor.

La dirección para localizar el nervio musculocutáneo, que recordemos que se encuentra por encima de la arteria y fuera de la vaina, en el interior del músculo coracobraquial, es desde el mismo lugar de punción anterior, sin retirar completamente la aguja para evitar una nueva punción, se dirige la aguja craneal, posterior y superior, es decir, hacia la coracoides del paciente. Al localizar la respuesta volvemos a repetir la misma maniobra que con el nervio mediano: mantener la respuesta motora con intensidad por debajo de 0,5 mA e inyección fraccionada del AL que produce la desaparición del movimiento muscular.

La búsqueda del cubital y del radial es más compleja, sobre todo si ya se han realizado infusiones de volumen que pueden desvirtuar la anatomía. Buscaremos inferior y posteriormente a la arteria hasta encontrar respuestas características de cada uno de ellos.

En numerosas ocasiones existen anastomosis entre los nervios mediano y cubital por lo que son habituales las respuestas mixtas de ambos nervios.

Figura 13
Introducción de la aguja por encima de la arteria axilar para localizar los nervios mediano y musculocutáneo.
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Figura 14
Introducción de la aguja por debajo de la arteria para localizar los nervios radial y cubital.
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Respuestas musculares

Es fundamental reconocer cada respuesta motora, a que grupo muscular se corresponde y que nervio es el responsable de dicha contracción (Tabla II) (Aproximadamente en un 21-23% de los pacientes existen anastomosis entre nervio mediano y cubital (anastomosis de Martín-Gruber) y entre mediano y musculocutáneo (38%). Esto podría hacer difícil la interpretación de las respuestas encontradas al estimular cualquiera de estos nervios.

Nervio, respuesta motora y relación con arteria
NERVIO RESPUESTA MOTORA RELACIÓN CON ARTERIA
Mediano Flexión palmar pura de la muñeca.
Flexión dedos 2º-5º en la articulación metacarpofalángica. Oposición pulgar.
Pronación de la mano.
Superior
Cubital Flexión 4º y 5º dedo. Aducción pulgar Inferior
Radial Extensión codo- muñeca-dedos Posterior y lateral
Musculocutáneo Flexión- supinación del brazo Interior músculo coracobraquial
Tabla 2
Nervio, respuesta motora y relación con arteria
Figura 15
Acción del nervio mediano. Flexión de los dedos 2º-5º a nivel de la articulación metacarpofalángica.
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Figura 16
Acción nervio mediano. Pronación de la mano.
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Figura 17
Acción nervio cubital. Flexión 4º y 5º dedo
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Figura 18
Acción nervio radial. Extensión del brazo
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Figura 19
Acción del nervio radial. Extensión de la muñeca.
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Figura 20
Acción nervio radial. Extensión de dedos.
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Figura 21
Acción nervio musculocutáneo. Flexión del brazo por contracción del bíceps.
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Para tener éxito en la realización de la técnica debemos conocer la localización de cada uno de los nervios terminales del plexo braquial con respecto a la arteria pero es importante recordar, aunque existe una gran variabilidad anatómica.

Figura 22
Posición habitual de los componentes del plexo braquial a nivel axilar.
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Figura 23
Posición de los componentes del plexo braquial a nivel axilar y variabilidad encontrada en la posición de los tres componentes principales del plexo braquial.
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12. Recomendaciones de los autores

  • El bajo número de complicaciones con este abordaje lo convierte en técnica de elección para la enseñanza de técnicas de bloqueo del plexo braquial.
  • Los autores recomiendan el aprendizaje de esta técnica siguiendo un orden en el bloqueo de las distintas ramas terminales, de manera que la búsqueda de respuestas se convierta en algo mecánico que facilite la realización de la técnica y la disminución de molestias para el paciente.
  • En pacientes obesos, la palpación de la arteria axilar puede ser imposible, por lo que las referencias anatómicas se convierten en imprescindibles. Recomendamos iniciar la punción a nivel del hueco axilar en la parte inferior del músculo coracobraquial. La primera respuesta muscular obtenida será la que nos oriente en nuestra posición con respecto al plexo, por ejemplo, si encontramos musculocutáneo la situación es por fuera de la vaina y muy superiores a la arteria.
  • La sedación correcta de los pacientes es un factor importante, tanto para el éxito del bloqueo como para evitar un recuerdo traumático de la técnica.
  • En ocasiones, resulta complejo diferenciar las respuestas musculares, siendo útil la palpación del músculo que se contrae para identificar el nervio estimulado.
  • Para alcanzar un elevado porcentaje de éxito, recomendamos localizar tres respuestas: musculocutáneo, mediano y cubital y/o radial.

13. Anestésicos locales

El tipo de AL que usemos dependerá de la duración de la cirugía y de las necesidades de analgesia postoperatoria que se precisen. El volumen total se encuentra entre 10-12 ml por respuesta encontrada hasta un total de 35-40 ml cuando utilizamos neuroestimulación:

14. Complicaciones

El bloqueo axilar presenta una tasa de complicaciones muy baja. Las lesiones nerviosas y los efectos adversos sistémicos son las complicaciones más significativas que se asocian al abordaje axilar.
La aseveración de que las neuropatías son más frecuentes cuando se buscan parestesias puede ser valida pero no está respaldada por los datos disponibles. Incluso, cuando no se buscan parestesias, a menudo se producen de manera involuntaria. En general, el bloqueo axilar del plexo braquial se asocia con una baja incidencia de lesiones neurológicas, siendo la mayoría de tipo neurapraxia, con buen pronóstico y recuperación en pocas semanas.

La inyección de grandes volúmenes de AL y en particular con el abordaje transarterial, aumenta el riesgo de inyección intravascular y de efectos adversos sistémicos. Los hematomas y las infecciones representan complicaciones raras. El bloqueo nervioso central y el neumotórax no son complicaciones de esta vía de abordaje, como ocurre en otras técnicas.

Nota: Agradecer al Dr. Vicente Roqués la cesión de una parte de las imágenes

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