Técnicas medio humerales: Bloqueo canal humeral

A. Serradell*, C. Gracia**, J. Masdeu**

(* Consorci Sanitari Integral Dos de Maig. Centro Médico Teknon. Barcelona)
(** Consorci Sanitari Integral Dos de Maig. Barcelona)

1. Introducción

Es una técnica de abordaje del plexo braquial descrita por Dupré1. Al realizarse en la parte proximal del brazo donde los nervios terminales del plexo braquial ya se han separado obliga a la localización individual de cada uno de ellos convirtiendo este bloqueo en la suma de diversos bloqueos tronculares. Ello conlleva por un lado una mayor dificultad técnica pero por otro lado permite individualizar el anestésico local que se quiera utilizar para cada uno de los nervios localizados.

2. Anatomía

La vaina del canal humeral se sitúa entre las aponeurosis de los músculos bíceps braquial por delante; del músculo tríceps braquial por detrás; del músculo coracobraquial externamente y de la aponeurosis braquial por dentro (Fig. 1).

Figura 1
Esquema del brazo en su tercio proximal con la situación de la musculatura de la región flexora (músculos braquial anterior, bíceps braquial y coracobraquial) y de la región extensora (los tres componentes del músculo tríceps braquial). La arteria humeral (en rojo) constituye la referencia básica en la realización de un bloqueo de canal humeral con neuroestimulación.
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En su interior discurren la arteria humeral, las dos venas humerales y los nervios mediano, cubital y cutáneo medial del antebrazo o braquial cutáneo interno. El nervio musculocutáneo se sitúa a este nivel entre los músculos bíceps braquial y braquial anterior mientras el nervio radial se sitúa cerca del húmero junto al músculo tríceps braquial (Fig. 2).

Figura 2
Esquema del brazo en su tercio proximal con la situación de los cuatro nervios principales a este nivel. Los nervios mediano y cubital están en un plano superficial a ambos lados de la arteria humeral en el canal humeral. El nervio musculocutáneo discurre entre los músculos bíceps braquial y braquial anterior y el nervio radial lo hace en proximidad al húmero.
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3. Indicaciones

Indicado para cirugía del antebrazo, muñeca y mano. Al igual que ocurre con el bloqueo axilar el territorio del codo constituye la frontera de aplicación para este abordaje.

Especial interés en cirugía ambulatoria al permitir el bloqueo selectivo de los distintos componentes nerviosos.

4. Contraindicaciones

Las contraindicaciones son las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del paciente, infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción, alteraciones severas de la hemostasia).

No se debe realizar ante situaciones de vaciamiento ganglionar axilar o linfangitis del brazo.

5. Monitorización y sedación

Como en cualquier procedimiento anestésico regional el paciente debe estar adecuadamente monitorizado; ser portador de un acceso venoso y se ha de disponer del material de reanimación que pudiera ser necesario.

Pese a que la técnica se puede realizar desde un único punto de abordaje se deben efectuar cuatro localizaciones con neuroestimulación lo que puede aumentar la incomodidad para el paciente hasta el punto que algunos autores aconsejan realizar una sedación endovenosa ligera con midazolam y sufentanilo2. Samson y col3 propugnan la aplicación de crema EMLA para minimizar el dolor asociado a la punción.

6. Material

El material a emplear es el propio de cualquier bloqueo loco-regional con neuroestimulación. Habitualmente se usa una aguja de 50 mm, longitud necesaria para abordar los dos nervios de disposición más profunda en este abordaje, musculocutáneo y radial.

  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

7. Posición

El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en abducción de 90° y el antebrazo en una posición más variable desde extensión hasta una flexión de 90° según autores.

8. Referencias anatómicas

El punto de punción se sitúa en la línea que cruza la unión de los dos tercios dístales con el tercio proximal del brazo con el pulso de la arteria humeral. Inmediatamente por arriba del pulso arterial se infiltra la piel con anestésico local para realizar desde ese punto todas las localizaciones con neuroestimulación. Conviene tener en todo momento controlada la ubicación de la arteria humeral, ya desde el momento de la infiltración cutánea.

Figura 5
Palpación del pulso de la arteria humeral (línea roja). El punto de punción (punto negro) se sitúa inmediatamente por arriba de la pulsación arterial a la altura de la línea que une los dos tercios distales con el tercio proximal del brazo.
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9. Localización

Desde el punto donde se ha efectuado la infiltración se iniciará la localización de las cuatro respuestas motoras con una intensidad inicial de 1 mA, dando las respuestas por válidas a una intensidad menor a 0.5 mA.

En primer lugar se dirige la aguja hacia el músculo coracobraquial para obtener respuesta en profundidad del nervio musculocutáneo (flexión / supinación del antebrazo). Se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo y se redirige todavía por arriba del pulso de la arteria humeral pero mucho más pegado a ella y en superficie hasta obtener respuesta del nervio mediano (pronación del antebrazo; flexión predominante de dedos segundo y tercero; flexión radial de muñeca; oposición del pulgar).

Figura 6
Localización del nervio mediano. La aguja se dirige en superficie inmediatamente por arriba de la pulsación arterial. Se observa como la mano que no efectúa el bloqueo sigue en contacto con el pulso de la arteria humeral.
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Una vez obtenida esta respuesta se retira la aguja de nuevo hasta tejido subcutáneo y se dirige ahora por debajo de la arteria humeral y en profundidad buscando la respuesta del nervio radial (movimientos de extensión de antebrazo, muñeca y dedos, siendo siempre preferibles las respuestas dístales) situado en cercanía al húmero.

Figura 7
Localización del nervio radial. La aguja se sitúa ahora por debajo del pulso de la arteria humeral para localizar en profundidad y cercano al húmero el nervio radial.
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De nuevo se retira la aguja a nivel subcutáneo y se redirige más caudalmente y en superficie para localizar el nervio cubital (flexión predominante de dedos cuarto y quinto; flexión cubital de muñeca; aducción del pulgar).

Este orden de localización en abanico presenta la ventaja de no pasar la aguja de neuroestimulación por zonas donde ya se ha depositado anestésico local y que por tanto podrían estar parcialmente bloqueadas disminuyendo así el riesgo de punción neurológica accidental.

SECUENCIA DE LOCALIZACIÓN AL REALIZAR UN BLOQUEO DEL CANAL HUMERAL

Figura 8
Por arriba de la arteria humeral y en profundidad nervio musculocutáneo.
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Figura 9
Por arriba pero más cerca del pulso arterial y en superficie nervio mediano.
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Figura 10
Por debajo de la arteria en profundidad se localiza el nervio radial.
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Figura 11
Por debajo de la arteria en superficie se identifica el nervio cubital.
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Existen diversas variantes de la secuencia de localización basadas en los distintos tiempos de latencia para cada uno de los nervios. Gaertner y col4 confirman la secuencia inicial descrita por Dupré y realizan la técnica en el siguiente orden: mediano, cubital, radial y musculocutáneo siendo luego cuestionado el orden entre cubital y radial ya que es más fácil contactar accidentalmente con el nervio cubital durante la localización del nervio radial que al revés; por lo que algunos autores aconsejan la secuencia mediano, radial, cubital y musculocutáneo5.

Una vez localizadas las cuatro respuestas motoras descritas se realiza una doble infiltración subcutánea de 3-4 ml de anestésico local por arriba del pulso de la arteria humeral para bloquear el nervio cutáneo medial del antebrazo (pese a que a este nivel suele discurrir aún por el canal humeral) y por debajo del pulso arterial para los nervios intercostobraquial y el nervio cutáneo medial del brazo (también denominado accesorio del braquial cutáneo interno).

10. Recomendaciones de los autores

  • Aunque la posición depende totalmente de quien realiza el bloqueo es adecuado aconsejar situarse a los “pies” del paciente, controlando el pulso de la arteria humeral en todo momento con dos dedos de una mano y efectuar las distintas localizaciones con la otra.
  • La mano que controla la arteria humeral no debe abandonarla en ningún momento para no perder su ubicación ya que en ocasiones y tras la infiltración del nervio mediano es posible que se pierda su localización.
  • La realización de este bloqueo es exigente ya que en realidad se realizan cuatro bloqueos tronculares independientes. Si alguno de ellos es incompleto su territorio no quedará bloqueado ya que no recibe “ayuda” de los otros bloqueos tronculares.
  • Conviene recordar la existencia en ocasiones de comunicaciones entre los nervios mediano y cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin Gruber). La flexión cubital de la muñeca por contracción del músculo cubital anterior dependiente del nervio cubital escapa de la existencia de esta comunicación.
  • El bloqueo del canal humeral es además útil como complemento de otros bloqueos del plexo braquial más proximales que han quedado incompletos. Se podría generalizar que los nervios cubital y musculocutáneo pueden ser localizados en este abordaje dejando para el codo el bloqueo de los nervios radial y mediano.

11. Anestésicos locales

Se puede utilizar un volumen de 6 a 8 ml de anestésico local por cada uno de los cuatro nervios localizados a los que hay que añadir alrededor de 6 ml para la infiltración subcutánea que se realiza al final del procedimiento.

Los anestésicos locales más empleados son mepivacaína 1-1.5%; lidocaína 1-1.5%; bupivacaína 0.25-0.375%; ropivacaína 0.2-0.375% y recientemente ya aparece literatura con empleo de la levobupicaína6.

La gran ventaja de este bloqueo reside en la posibilidad de individualizar el anestésico local a emplear en cada uno de los nervios localizados. De este modo se pueden utilizar anestésicos locales de corta duración para aquellos territorios con menor implicación en la zona quirúrgica, utilizando los de larga duración para aquellos que más intervengan en la zona a operar. Esta individualización va a ser también muy útil en cirugía ambulatoria al poder emplear diversos anestésicos locales de modo que permitan un rápido control de la movilidad proximal del brazo facilitando el momento del alta del paciente7.

VENTAJAS

El bloqueo del canal humeral presenta una tasa de éxitos elevada que en algunas series llega hasta el 95%.

Diversos estudios han comparado el bloqueo del canal humeral con el bloqueo axilar realizado con técnica de neuroestimulación8.

Bouaziz y col9 establecen un comparativo sobre 60 pacientes utilizando 40 ml de lidocaína al 1.5% con vasoconstrictor. En el grupo axilar se localizan dos respuestas; musculocutáneo más otra respuesta intravaina. En el grupo humeral se localizan las cuatro respuestas. En estas condiciones la tasa de éxito del bloqueo sensitivo (88% versus 54%) y motor (94% versus 70%) es claramente favorable al bloqueo del canal humeral siendo sin embargo superior el tiempo de latencia en relación al bloqueo axilar (25 minutos versus 15 minutos).

Sia y col10 comparan 100 pacientes sometidos a cirugía de la extremidad superior con el empleo de una mezcla a partes iguales de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% en dos grupos (axilar y canal humeral) realizándose en ambos cuatro localizaciones. Se administra 6 ml de anestésico local para el nervio musculocutáneo y 10 ml para cada uno de los otros tres nervios. La calidad del bloqueo sensitivo y motor es muy parecido para ambos grupos destacando una valoración de VAS para la técnica superior en el grupo humeral en relación al axilar (23 mm versus 16 mm).

March y col11 realizan su estudio comparativo sobre 100 pacientes repartidos en dos grupos (axilar y humeral). Utilizan mepivacaína al 1% que en el grupo axilar reparten en tres fracciones: 15 ml para los nervios mediano y radial y 10 ml para el nervio musculocutáneo. En el grupo humeral administran 10 ml para cada uno de los cuatro nervios. En este estudio la calidad del bloqueo sensitivo (94% versus 79%) y motor (88% versus 66%) es mejor para el grupo axilar. Destaca también mayor tiempo para realizar el bloqueo y mayor tiempo de latencia del bloqueo humeral. La presencia de parestesias accidentales durante la técnica es parecida en ambos grupos, 24% para el grupo axilar y 28% para el grupo humeral.

Como se ha comentado anteriormente una de las grandes ventajas de este abordaje es la posibilidad de individualizar el anestésico local empleado en cada nervio. Bouaziz y col7 realizan un estudio sobre 34 pacientes sometidos a cirugía de Dupuytren bajo bloqueo del canal humeral con 10 ml de anestésico local en cada una de las cuatro localizaciones. En el grupo I utilizan lidocaína al 2% para los nervios musculocutáneo y radial y bupivacaína al 0.5% para los nervios mediano y cubital. En el grupo II utilizan una mezcla de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0.5% para cada nervio. El tiempo de inicio de dolor fue prácticamente el mismo para los dos grupos, mientras que la recuperación del bloqueo motor del brazo fue significativamente menor en el grupo I que en el grupo II (231 minutos versus 466 minutos).

El bloqueo del canal humeral es técnica de elección para muchas escuelas y es por supuesto una técnica sustitutiva del bloqueo axilar cuando éste no se pueda realizar o presente dificultades técnicas como en personas obesas o en aquellos pacientes que no puedan colocar el brazo de modo adecuado para realizar la técnica axilar.

A diferencia del bloqueo del canal humeral, con el bloqueo axilar se ha descrito la posibilidad de neuropatía por compresión secundaria a la formación de un hematoma en el interior de la vaina axilar por punción vascular12.

Es además una técnica útil para realizar bloqueos complementarios de otros abordajes más proximales del plexo braquial con especial indicación para los nervios cubital y musculocutáneo.

DESVENTAJAS

Tanto la técnica del canal humeral como la axilar pueden y deben ser realizadas con un único punto de entrada a nivel cutáneo para minimizar las molestias del paciente. La técnica del canal humeral obliga a diferencia de la axilar13 a localizar las cuatro respuestas motoras al no poder beneficiarse de un efecto de difusión.

Aunque esta técnica no permite la colocación de un catéter sí está descrita la colocación del mismo a nivel axilar para analgesia postoperatoria realizando posteriormente el bloqueo del canal humeral para el procedimiento quirúrgico14.

12. Complicaciones

Las propias de cualquier bloqueo regional periférico. Las más frecuentemente descritas son la formación de un hematoma sin consecuencias en el punto de punción cutánea8 o la presencia de parestesias accidentales durante la realización de la técnica. En el trabajo de Sia y col10 estas últimas aparecen en un 14% de casos y en el de March y col11 en un 28%.

Las complicaciones más graves se describen como consecuencia de una absorción intravascular inadvertida15.

En el trabajo de recogida de complicaciones en anestesia regional en Francia realizado por Auroy y col16 uno de los doce casos de disfunción neurológica postoperatoria aparecidos tras la realización de un bloqueo regional periférico ocurrió en relación a una técnica del canal humeral.

13. Bibliografía

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  2. Kinirons BP, Bouaziz H, Paqueron X, Ababou A, Jandard C, Cao MM, Bur ML, Laxenaire MC, Benhamou D. Sedation with sufentanil and midazolam decreases pain in patients undergoing upper limb surgery under multiple nerve block. Anesth Analg 2000; 90(5): 1118-21.
  3. Samson D, Minville V, Chassery C, Nguyen L, Pianezza A, Fourcade O, Rabinowitz A, Samii K. Eutectic mixture of local anesthetic (EMLA) decreases pain during humeral block placement in nonsedated patients. Anesth Analg 2007; 105(2): 512-5.
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  6. Núñez Aguado D, López Álvarez S, Salamanca Montaña ME, Janeiro Amela M, Fernández Fernández R, Cobian Llamas JM. Bloqueo del plexo braquial con levobupivacaína en el canal humeral: comparación entre volumen pequeño y alta concentración vs volúmenes elevados y baja concentración. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52(9): 529-35.
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  14. Gross C, Astore F. Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral. Rev Arg Anest 2004; 62: 445-52.
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  16. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier FJ, Bouaziz H, Samii K. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002; 97(5): 1274-80.


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