Bloqueo ecográfico del plexo braquial a nivel interescalénico


C. del Olmo - Hospital de Asepeyo, Madrid.

1. Ecógrafo

Repase la anatomía de la zona

Ecógrafo
Sonda: lineal de alta frecuencia (10-15 MHz).
Profundidad del campo: 3-4 cm., dependiendo del individuo.
Foco: 1 cm. por debajo del objetivo.

2. Posición del paciente y colocación de la sonda

  • Paciente en decúbito supino con la cabeza lateralizada al lado contrario del sitio que vamos a realizar la técnica anestésica.
  • Es aconsejable sedar adecuadamente al paciente.
  • Realizaremos asepsia de la zona y aplicaremos gel.
  • Colocaremos la sonda transversal al eje longitudinal del cuello (imagen 1)y la orientaremos para determinar que es medial y lateral en la imagen ecográfica.
Imagen 1 Imagen 1

3. Imagen ecográfica

A nivel interescalénico el plexo se dispone formando tres troncos, superior, medio e inferior. Dependiendo del nivel en el que nos encontremos podremos ver incluso raíces.

Las estructuras que vamos a visualizar desde el nivel superficial a profundo son (imagen 2):

  • Tejido celular subcutáneo.
  • Músculos: Se visualizan tres masas musculares correspondientes al esternocleidomastoideo (EC) , al escaleno anterior y al escaleno medio El primero, tiene forma aplanada y alargada, es el que se localiza más medial en la imagen ecográfica. Los escalenos presentan formas redondeadas y voluminosas. El escaleno anterior se localiza medial (contacta con el EC) y el escaleno medio se sitúa lateral (imagen 2).
  • Troncos nerviosos: A este nivel el plexo se visualiza como pequeñas imágenes anecoicas esféricas rodeadas por una línea hiperecogénica que se disponen en sentido vertical entre las masas musculares del escaleno anterior (EA) a nivel medial y el escaleno medio (EM) a nivel lateral (imagen 2 ).
  • Arteria Carótida: imagen esférica anecoica y pulsátil. Se sitúa medial al plexo y a la vena yugular interna.
  • Vena Yugular Interna: situada entre la arteria carótida (medial) y el plexo (lateral). Presenta formas redondeadas y es fácilmente compresible.
Imagen 2 Imagen 2 Ampliar

4. Técnica de localizacion

Diferentes causas pueden dificultar la localización del plexo a este nivel(obesidad, exceso de tejido subcutáneo, cuello corto etc.).

Existen dos formas de localizarlo:

A. Localización del plexo interescalénico desde el nivel supraclavicular.

El mejor sitio para visualizar el plexo braquial es a nivel supraclavicular, donde los componentes del plexo están íntimamente agrupados. Si localizamos el plexo a este nivel, desde aquí podemos seguir su trayecto con nuestra sonda hasta el nivel interescalénico (imagen 3).

Imagen 3
Imagen 3
Colocaremos nuestra sonda a nivel supraclavicular y nos desplazaremos en el sentido de la flecha siguiendo el trayecto del plexo.

Si fijamos nuestra atención en la arteria ( imagen anecoica pulsátil), lateral a la misma vemos un conjunto de imágenes anecoicas “ como racimo de uvas “ que se corresponden con el plexo a nivel supraclavicular. Si seguimos estas imágenes desplazando nuestra sonda hacia craneal podemos observar como este “racimo” cambia de forma disponiéndose verticalmente.

B. Localización del plexo desde el nivel medio cervical.

Colocaremos la sonda transversal al eje longitudinal del cuello, a nivel de la línea media . Desde esta posición, nos deslizaremos hacia lateral identificando las distintas estructuras hasta la localización del plexo braquial (imagen 4).

Imagen 4
Imagen 4
Desde el nivel medio cervical nos desplazaremos con nuestra sonda siguiendo el sentido de la flecha.
Imagen 5
Imagen 5
La flecha blanca indica el sentido de desplazamiento de nuestra sonda, desde el nivel medio cervical hacia lateral.
AC Arteria carótida.
VYI Vena yugular interna

Desde la zona medial a lateral identificaremos (imagen 5):

  • Traquea
  • Lóbulo tiroideo
  • Arteria carótida (AC).
  • Vena yugular interna (VYI).
  • Masa muscular del escaleno anterior
  • Masa muscular del escaleno medio
  • Entre las masas musculares de los escalenos, se observan las imágenes anecoicas correspondientes al plexo braquial (troncos)

Consideraciones

  • El principal problema del bloqueo del plexo braquial a este nivel, es que puede ser confundido fácilmente con estructuras vasculares ya que presentan similar imagen ecográfica. Esto obliga a la utilización del Doppler para poder diferenciar dichas estructuras: los vasos tienen flujo, los nervios no

5. Técnica de punción

Podemos abordar el nervio a este nivel “en plano” aguja longitudinal a la sonda (imagen 6) o “fuera de plano” con la aguja transversal a la sonda (imagen 7).

Imágenes 6 y 7
Imagen 7
Imagen 6

6. Técnica anestésica

En primer lugar nos aseguraremos con el Doppler que las estructuras esféricas anecoicas se corresponden con el plexo al no tener flujo en su interior . A continuación, depositaremos el anestésico local (al) de tal forma que englobe al plexo como se observa en la imagen 9. En ocasiones, habrá que reposicionar nuestra aguja para conseguir depositar el anestésico correctamente.

Imágenes 8 y 9
Imagen 9
Imagen 8
Se observa el trayecto de la aguja y la punta de la misma a nivel del tronco superior

Al localizarse el plexo braquial entre las masas musculares del escaleno anterior y el escaleno medio, debemos evitar depositar el anestésico en el interior de estos músculos, lo que seria una causa de fallo del bloqueo. El plexo debe quedar bien “bañado” por el anestésico local y que este rechace como podemos observar la masa muscular de los escalenos (imagen 9).

Consideraciones

  • El volumen anestésico será el necesario para que el plexo quede bien “bañado” (12-15 ml). Generalmente este volumen es inferior al que se utiliza en las técnicas de neuroestimulación
  • Se aconseja realizar este bloqueo junto con el neuroestimulador

7. Bibliografía

  • Chan VW. Applying ultrasound imaging to interscalene brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28(4): 340-3.
  • Perlas A, Chan VW. Ultrasound guided interscalene brachial plexus block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2004; 8(4): 143-8.
  • Royse CF, Sha S, Soeding PF, Royse AG. Anatomical study of the brachial plexus using surface ultrasound. Anaesth Intensive Care 2006; 34(2): 203-10.
  • Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation. A volunteer study. Anethesiology 2003; 99(2): 429-35.
  • Muñoz Martínez MJ, Moreno Ortega L, Calvos Frutos L. Bloqueo interescalénico. En: Muñoz Martínez MJ, Mozo Herrera G, Ortega Romero A, Alonso Hernández P, Anestesia regional con ecografía. Madrid: Ergon; 2007. p. 45-54.
  • Ortega A, De Diego P, Del Olmo C. Maroto E, Rouco R. Ecografía portátil en anestesia regional: bloqueos del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 68: mayo (en prensa)


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