Bloqueo del nervio femoral o crural

E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

1. Introducción

El bloqueo del nervio femoral es un bloqueo sencillo, de fácil realización, incluso para anestesiólogos poco experimentados, constituyendo el abordaje idóneo para iniciarse en las técnicas de bloqueo con neuroestimulación de la extremidad inferior. Combinado con la anestesia de otras ramas del plexo lumbar (como el nervio obturador y femorocutáneo) y del nervio ciático, proporciona anestesia a toda la extremidad inferior. En la actualidad se ha convertido en una técnica habitual tanto en la anestesia como en la analgesia postoperatoria de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el miembro inferior, con una incidencia mínima de complicaciones.

2. Recuerdo histórico

El empleo de esta técnica permaneció muy limitado y no es hasta la aparición de la neuroestimulación cuando ha experimentado una notable expansión y desarrollo debido a la mejor localización nerviosa y a la posibilidad de implantar catéteres, convirtiéndose en una técnica habitual tanto en la anestesia como en analgesia postoperatoria3

En 1973, Winnie introdujo el concepto del “bloqueo 3 en 1” a nivel femoral. Se creía que administrando un volumen amplio de anestésico local, este difundía proximalmente hasta la región lumbar (siguiendo el músculo psoasilíaco) y alcanzaba los nervios femorocutáneo y obturador4, 5. Sin embargo, diversos estudios posteriores han desmentido esta teoría. El nervio femoral no está recubierto de una fascia (como ocurre en el plexo braquial) habiéndose verificado en trabajos realizados con resonancia magnética nuclear, que en realidad el anestésico local difunde sólo localmente a nivel inguinal y pélvico alcanzando en intensidad variable los nervios femorocutáneo y obturador6,7.

3. Anatomía

Origen:

El nervio femoral es la rama más larga y voluminosa del plexo lumbar.

Tiene su origen en la fusión de las raíces anteriores de L2-L3-L4 que se reúnen en el espesor del músculo psoas, formándose el tronco algo por debajo de la apófisis transversa de L5.

Trayecto:

El nervio femoral sale del psoas por su parte externa y desciende por el canal formado entre este y el músculo iliaco cubierto por su aponeurosis y más profundamente por una membrana fibrosa8. Al llegar al arco femoral este canal desaparece y el nervio se coloca delante del psoas, se aplana y pasa por debajo del arco femoral por fuera de la arteria femoral (de la cual está separado solo por la cintilla ilio-pectínea) penetrando en el muslo.

Relaciones:

En el espesor del psoas se relaciona con la vena ascendente lumbar que generalmente se encuentra en un plano más interno y anterior9.

En la fosa iliaca el nervio discurre por el borde externo del psoas y como la arteria iliaca externa se sitúa en el borde interno de este, nervio y vasos quedan separados por el espesor del músculo.

Figura 1
Trayecto del nervio femoral en la fosa iliaca
F nervio femoral.
P músculo psoas.
I arteria iliaca.
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A medida que descendemos el psoas va disminuyendo su grosor y al llegar al arco femoral, nervio y arteria se encuentran tan solo separados por un pequeño fascículo de fibras musculares cubierto por dentro por la cintilla iliopectínea. Sin embargo aunque en macroscópicamente esta separación es muy pequeña otras estructuras se interponen entre ellos. El nervio está cubierto por una fascia, la fascia iliaca y los vasos por la vaina femoral. Este hecho tiene repercusión clínica ya que una inyección perivascular “ciega” de anestésico local no difundiría nunca hacia el nervio femoral ya que estas estructuras lo impedirían.

Figura 2
N nervio femoral
A arteria femoral
V vena femoral
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Debajo del arco femoral o crural el nervio se sitúa en un plano anterior e interno al psoas-iliaco y por fuera de la vena y arteria femoral.

Es útil recordar la regla nemotécnica “VAN” (vena, arteria, nervio) que hace referencia al trayecto en el que van las tres estructuras desde medial a lateral10.

Figura 3
V vena femoral siempre en la parte más interna.
A arteria femoral en el centro.
N nervio femoral por fuera de la arteria.
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Ramas terminales

Inmediatamente después de haber pasado el arco crural el nervio femoral se divide en cuatro ramas terminales dos en un plano superficial o anterior y dos en un plano profundo o posterior.

Plano superficial: nervio musculocutáneo externo y musculocutáneo interno.

Plano profundo: nervio del músculo cuádriceps y nervio safeno.

DISTRIBUCIÓN

Es un nervio mixto que proporciona: fibras motoras a los músculos de la cara anterior del muslo, fibras sensitivas para la piel de la región antero-interna de toda la extremidad inferior y fibras articulares para la porción anterior de la articulación de la cadera y cara interna de la articulación de la rodilla.

Figura 4
F Territorio sensitivo del nervio femoral.
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Figura 5
Inervación motora nervio femoral: cuádriceps y sartorio
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Inervación motora nervio femoral
Nervio Raíz Inervación motora Inervación sensitiva Ramas articulares
N.Femoral ramo anterior L2-L4 Sartorio, Pectíneo Cara anteromedial del muslo ninguna
N. Femoral ramo posterior L2-L4 Cuádriceps, safeno Zona anterior del muslo. Cara medial de la pierna desde la tibia hasta la porción medial del pié Cadera y rodilla

4. Indicaciones

El bloqueo del nervio femoral proporciona anestesia para realizar procedimientos en la región anterior del muslo, rodilla y cara anterointerna de la pierna. Para intervenciones en un territorio más extenso es indispensable asociar el bloqueo de otras ramas del plexo lumbar (obturador, femorocutáneo) y el nervio ciático.

Además de su utilización intraoperatoria, es de gran utilidad en la analgesia postoperatoria en: las fractura de fémur, reconstrucciones patelares y plastias de ligamento cruzado anterior, artroplastias totales de rodilla etc…ya que ha demostrado ser una técnica efectiva para el control dolor con pocos efectos secundarios.

5. Contraindicaciones

  • Alteraciones graves de la coagulación
  • Alergia a anestésicos locales
  • Infección cercana a la zona de punción.
  • Rechazo de la técnica por parte del paciente.
  • Enfermedades neurológicas o musculares por las posibles repercusiones jurídico-legales

6. Monitorización y sedación

La realización de la técnica se llevará a cabo bajo monitorización estándar: electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial no invasiva.

Se cogerá vía periférica y se colocaran gafas de oxígeno.

El bloqueo del femoral se asocia a una mínima incomodidad para el paciente, ya que el nervio se encuentra en un plano superficial y la aguja sólo tiene que atravesar la piel y el tejido adiposo de la región inguinal, por lo que. una sedación suave con midazolám es suficiente.

7. Material

El material que se debe preparar es el habitual para cualquier bloqueo:

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm.
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

8. Posición

  • El paciente debe adoptar la posición de decúbito supino con la pierna extendida en posición neutra.

9. Referencias anatómicas

  • Ligamento inguinal: Va desde la espina iliaca anterior y superior (EIAS) a la sínfisis del pubis.
  • Pulso de la arteria femoral.

El punto de punción se encuentra 1- 2cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1cm por fuera de la arteria.

Figura 9
Li ligamento inguinal, línea blanca
V vena femoral, línea azul
A arteria femoral, línea roja
N nervio femoral
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Estas son las referencias del abordaje clásico paravascular. Presenta la gran ventaja de acceder al nervio en un punto donde todas sus ramas se encuentran agrupadas y por tanto la punción a este nivel obtendría un bloqueo más homogéneo11.

Sin embargo en la práctica clínica diaria, encontramos enfermos obesos en los que es difícil palpar el latido arterial a este nivel. Vloka y col.12 proponen la punción en el pliegue de flexión del muslo, donde la palpación del latido de la femoral es más evidente, la profundidad a la que se localiza el nervio es menor y el diámetro de éste es mayor.

Figura 10
Punción en pliegue inguinal
V vena femoral (azul)
A arteria femoral (rojo)
N nervio femoral
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10. Localización

Tras colocar el electrodo de superficie y desinfectar la zona, palpamos bien el latido de la arteria, para localizar el punto de punción.

Infiltramos superficialmente la zona con anestésico local, depositándolo también lateralmente por si es necesario reorientar la aguja en esta dirección.

Figura 11
Palpación de la arteria
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Figura 12
Infiltración local de anestésico local
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Introducimos nuestra aguja con un ángulo aproximado de 30- 45º en dirección cefálica

En esta “fase de búsqueda” los parámetros de nuestro estimulador deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz y Tiempo: 100µ.s

Figura 13
Inclinación de la aguja
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Durante la realización del bloqueo, recordar que no debemos perder la referencia del pulso arterial ya que esta precaución nos evitará posibles punciones vasculares

Atravesaremos los siguientes planos: piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata y fascia iliaca hasta llegar al nervio femoral13.

Figura 15
A arteria femoral
V vena femoral
N nervio femoral
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La estimulación del nervio se traducirá en una contracción del músculo cuádriceps con movimientos de ascenso de la rótula, la denominada “danza patelar

Una vez localizada una respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA. Si en ese momento todavía obtenemos respuesta debemos proceder a la inyección del anestésico local.

Recomendamos hacer siempre una dosis test con 2-3 ml suero glucosado al 5% y ver si se pierde la respuesta “fenómeno de Raj”. Si con esa dosis desaparece la clonia, podemos interpretar que entre nuestra aguja y el nervio está el suero y por tanto no estamos inyectando ni intraneuralmente ni en un vaso sanguíneo.

Tras realizar la dosis test, subimos de nuevo la intensidad de nuestro estimulador hasta 1.5-2 mA y recuperar la respuesta del nervio, comprobando que nuestra aguja no se ha movido, por lo que procedemos a inyectar la totalidad del anestésico.

Inyectar siempre fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas para evitar la infusión vascular, ya que a pesar de una adecuada localización es posible puncionar ramas colaterales de los vasos femorales no perceptibles a la palpación. Es el caso de la arteria circunfleja, rama de la femoral que se separa de esta a la altura del pliegue inguinal siguiendo un trayecto lateral14.

Nunca inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.

En pacientes muy ancianos, diabéticos de larga evolución, sepsis, enfermos con patología vascular periférica avanzada o neuropatías periféricas podemos no alcanzar respuestas adecuadas a intensidades de 0,3 mA, debiendo considerar como válidas respuestas obtenidas con una intensidad mayor.

RESPUESTAS

Es imprescindible para realizar este bloqueo con éxito conocer las respuestas que produce la neuroestimulación.

  • Respuesta del músculo cuádriceps “danza patelar “: es la repuesta adecuada, indica una posición de la aguja sobre los ramos profundos femorales.
  • Respuesta del musculo sartorio: al iniciar la técnica, encontrarnos respuestas del sartorio hasta en el 97% de los bloqueos12 ya que está inervado por ramos superficiales femorales. Esta respuesta NO es válida. Debemos profundizar y dirigir la aguja lateralmente hasta encontrar la respuesta adecuada.

BLOQUEO “3 EN 1”

En 1973 Winnie basándose en la teórica existencia de un compartimento suprainguinal retrofascial o fascia femoral introdujo el concepto del “bloqueo 3 en 1” a nivel femoral15.Esta fascia estaría formada por las aponeurosis del músculo iliaco, psoas y fascia trasversalis

Se pensaba que al atravesar la fascia y depositar un volumen amplio de anestésico local sobre el nervio femoral, este difundía proximalmente hasta el nivel del plexo lumbar alcanzando también a los nervios femorocutáneo y obturador16. De esta forma con una sola punción se podrían anestesiar los tres nervios terminales.

Numerosos estudios posteriores han desmentido esta teoría, en especial a lo que al bloqueo del nervio obturador se refiere17, 18.

Así Ritter y col.19 inyectaron altos volúmenes de de azul de metileno (hasta 40 ml) en cadáveres humanos no pudiendo demostrar la inclusión del nervio obturador en la mayoría de los casos20.

Marhoffer y col.21 realizan un estudio empleando distintos volúmenes de infiltración (20 y 40 ml.) no encontrando diferencia entre los grupos.

Por tanto hablaremos de una técnica multitroncular, más que de un bloqueo pléxico, con escasas garantías de éxito sobre todas sus ramas22. En el caso de que la anestesia sea efectiva sobre los nervios femorocutáneo y obturador sería por difusión lateral, distal o caudal y excepcionalmente proximal.

Bloqueo femoral "3 en 1"
Bloqueo 3 en 1
Bloqueo total 38%
Bloqueo femorocutáneo 62%
Bloqueo obturador 52%
Bloqueo femoral 90%
Bloqueo femoral "3 en 1". Bloqueo sensitivo de las diferentes ramas con 30 ml de lidocaína al 2% (Capdevila y col23)

11. Recomendaciones de los autores

  • Recordar que la respuesta del músculo sartorio no es válida, ya que las ramas que lo inervan, pertenecientes a los ramos superficiales del nervio, pueden estar fuera de la vaina femoral. Debemos redirigir nuestra aguja a un plano más profundo y lateral hasta encontrar la respuesta del cuádriceps o “danza patelar”
  • A veces tras la punción en una localización adecuada no se obtiene respuesta del nervio, en general, las variaciones anatómicas encontradas entre pacientes pueden ser una explicación a este hecho. No obstante, una rotación excesiva de la pierna, tanto interna como externa, suele ser la cusa más habitual. Grossi comprobó que la extremidad a bloquear debe encontrarse en posición neutra; de forma que el latido de la arteria femoral ( sobre la arcada inguinal), el punto medio intercondíleo y el punto medio intermaleolar se encuentren alineados en el recorrido de una línea recta trazada entre estos puntos. Posiciones de rotación interna o externa, hacen que el nervio se aproxime o aleje de la arteria.
Figura 16
Línea de Grossi para la extremidad inferior
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  • Cuando la extremidad está recubierta con un vendaje compresivo y no es posible apreciar el movimiento de la rótula ¿podemos aún realizar el bloqueo? En estos casos recordar que si la punta de la aguja está situada en la posición correcta ,frente al nervio femoral, al inclinarla ligeramente hacia la parte interna del tronco nervioso se contraerán los músculos más internos (vasto interno, aductor largo) y al inclinarla hacia fuera los más externos (vasto externo, sartorio). “Técnica de la aguja oscilante”25.
  • Otro tema debatido supone la distancia del latido femoral a la que debe realizarse la punción11. Si tenemos en cuenta la variabilidad anatómica entre individuos dependiente de estatura y peso las referencias basadas en centímetros podrían conducirnos a errores en el punto de punción. Schulz-stunerr y col.26 han publicado un artículo basándose en la acupuntura china, mediante el que establecen un sistema de medida distinto al habitual, el CUN. Definen el CUN como la anchura de la articulación interfalángica distal de primer dedo de la mano. El punto de punción para realizar el bloqueo femoral se situaría a un CUN lateral al latido de la femoral a nivel del pliegue inguinal. Los autores han demostrado que es posible localizar el punto de punción óptimo de forma sencilla y rápida, consiguiendo reducir el número de punciones fallidas y la iatrogenia que ello implica.

12. Anestésicos locales

La elección del anestésico debe estar basada en la duración del procedimiento quirúrgico así como en el hecho de si el bloqueo se realiza para anestesia quirúrgica o para el tratamiento del dolor postoperatorio.

Los anestésicos de larga duración deberían evitarse en procedimientos de cirugía mayor ambulatoria ya que la deambulación se afecta por la anestesia prolongada del músculo cuádriceps.

En cuanto al volumen de anestésico depende de la indicación del bloqueo. Para tolerar un manguito de isquemia en el muslo es suficiente con 10 ml, sin embargo los autores utilizan volúmenes mayores de anestésico local (20-25 ml) ya que el anestésico se extendería lateralmente por debajo de la fascia iliaca hasta alcanzar al nervio femorocutáneo encargado de la sensibilidad de la cara lateral del muslo.

En caso de combinación con otros bloqueos (ciático, obturador) se recomienda limitar el volumen a unos 15-20 ml (para no alcanzar dosis tóxicas del anestésico local), siempre y cuando recordemos que son lugares de poca absorción sistémica y que nos permiten un margen mayor de dosis total27.

Anestésicos locales
  Latencia (min) Anestesia (hrs) Analgesia (hrs)
1.5% Mepivacaína (+ HCO3) 15-20 2-3 3-5
1.5% Mepivacaína (+ HCO3 + v.c) 15-20 2-5 3-8
Lidocaína 2% (+ HCO3 + v.c.) 10-20 2-5 3-8
Ropivacaína 0.5% 15-30 4-8 5-12
Ropivacaína 0.75% 10-15 5-10 6-24
0.5 Bupivacaína ( l-bupivacaína) 15-30 5-15 6-30

13. Complicaciones

Hematoma: ocurre hasta en el 10% de los bloqueos femorales7. Con una compresión momentánea se evitan la aparición de hematomas en la mayoría de los casos no siendo necesario interrumpir la realización del bloqueo.

Inyección intravascular accidental: debemos evitar las punciones mediales.

A pesar de una adecuada localización del latido arterial y de una punción suficientemente lateral, es posible puncionar ramas colaterales de los vasos femorales no perceptibles a la palpación. Este es el caso de la arteria circunfleja, rama de la arteria femoral, que se separa de esta a la altura del pliegue inguinal siguiendo un trayecto lateral14. Es muy importante estar atentos a esta posibilidad, por lo que debemos inyectar siempre el anestésico local fraccionadamente haciendo aspiraciones periódicas.

Neuropatía: complicación muy rara, sin embargo durante la realización de la técnica procuraremos guardar una serie precauciones como avanzar lentamente la aguja y nunca inyectar si notamos una presión excesivamente alta o el paciente se queja de dolor.

Infección: Como en cualquier otro procedimiento realizar una técnica aséptica.

14. Bibliografía

  1. Labat G. Regional Anesthesia. Its technique and clinical applications. Filadelfia: W Saunders 1923.
  2. Moore DC. Blocco dei nervi sciatico e femorale. En: Anestesia regionale. Piccin editore. Cap 33: 266-279, 1969.
  3. Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM. The practice of peripheral blocks in the United States: A national survey. Reg Anesth Pain Med 23(3): 241-246, 1998.
  4. Winnie A, Ramamurthy S, Durrani Z. Inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia. The “3-in-1 block”. Anesth Analg 1973; 52:989-96.
  5. Cauephe C, Olivier M, Colombani R. Le bloc “trois-en-un”: mythe ou réalité? Ann Fr Anesth Reanim, 1989; 8: 376-8.
  6. Marhofer P. Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during
  7. García A. Abordaje anterior del plexo lumbar.www.imedar.es
  8. Rouviere H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva topográfica y funcional.(Edición y ciudad) Masson; 2005.
  9. Testud L, Latarget A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat; 1994.
  10. Hadmir A,Vloka JD. Femoral nerve block.www. nysora.com
  11. Roqués V., Hernandez F., Hernando J. Anatomía del miembro inferior: detalles y trucos anatómicos para mejorar las técnicas de bloqueo del plexo lumbar y sacro. Puesta al día en anestesia regional y tratamiento del dolor. 2006; IX: 249-68
  12. Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, Ernest A, Reiss W, Thys DM. Anatomical landmarks for femoral nerve block: a comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg. 1999 Dec; 89(6):1467-70.
  13. Khoo ST, Brown CK. Femoral nerve block the anatomical basis for a single injection technique. Anaesth Intens Care 1983; 11:40-2.
  14. Orebauhg SL. The femoral nerve and its relationship to the lateral circumflex femoral artery.Anesth Analg. 2006;6:1 859-62.
  15. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-1 block". Anesth Analg. 1973 Nov-Dec; 52(6):989-96.
  16. Cauephe C, Olivier M, Colombani R. Le bloc “trois-en-un”: mythe ou réalité? Ann Fr Anesth Reanim, 1989; 8: 376-8.
  17. Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg. 1989 Mar; 68(3):243-8.
  18. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ, Horst A, Külling D, Stein R, Theiler I. Electromyographic comparison of obturator nerve block to three-in-one block. Anesth Analg. 1995 Sep; 81(3):529-33.
  19. Ritter JW. Femoral nerve "sheath" for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers. J Clin Anesth. 1995 Sep; 7(6):470-3.
  20. Taboada M, Rodriguez J, Alvarez J. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:510-20
  21. Marhofer P, nasel C, Sitzwohl C, Kapral . Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during three-in-one block. Anesth Analg 2000: 90: 119-24.
  22. Capdevila X, Coimbra D, Choquet O. Approaches to the lumbar plexus: Succes, risks and autcome. Reg Anesth and Pain Med.2005; 30(2): 150-62.
  23. X Capdevila, Ph Biboulet, M Bouregba, Y Barthelet, J Rubenovitch. Comparison of the Tree-in-One and Fascia Iliaca Compartment Blocks in Adults: Clinical and Radiographic analysis. Anesth Analg 1998; 86(5): 1039-1044.
  24. Grossi P. Brachial plexus block. The anesthetic line is a guide for new approaches. Minerva Anestesiol.2001sep;67 (9 suppl):45-9.
  25. Garcia Muret A, Aliaga L,Villar JM . “Bending Sign Technique”: a trick to perform femoral block.Selective nerve stimulation in femoral block. Reg Anesth Pain Med 2000: 25 (6): 661-662.
  26. Schulz-stubner S, Henszel A, Hata S.A new rule for femoral nerve blocks. Reg Anest. and Pain Med.2005;5: 473-477.
  27. Heavner HJ. Let´s abandon blanket maximum recommended doses of local anesthetics. Reg Anesth Pain Med 2004; 29 (6): 524.


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