BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO / TRANSFORAMINAL

José María Hernández García - Unidad del Dolor, Hospital Madrid Montepríncipe.

Introducción

Los bloqueos radiculares se realizan desde hace unos 40 años con fines diagnósticos y terapéuticos en pacientes con dolor radicular.

La intención es depositar la medicación, generalmente anestésico local con o sin corticoide, junto al lugar donde está la inflamación de la raíz nerviosa, guiados por la fluoroscopia y el uso de soluciones de contraste.

Aunque los términos “bloqueo radicular selectivo” y” bloqueo epidural transforaminal” se utilizan frecuentemente con el mismo fin, ambos son procedimientos con diferente indicación.

El bloqueo epidural transforaminal se utiliza para tratar el dolor radicular. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar una solución de contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural. En este bloqueo, la información diagnóstica es limitada por la falta de especificidad, al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales.

Fig. 1     Fig. 1 Ampliar
Fig. 2     Fig. 2 Ampliar

Por otro lado, el bloqueo radicular selectivo se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular. En este caso la figura 1 y 2 muestra una distribución del contraste perirradicular, sin entrar el contraste en el espacio epidural, o en caso de hacerlo, sin afectar a otros niveles vertebrales.

Es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

La reproducción del dolor y alivio temporal nos ofrece información diagnóstica útil, además de confirmar los hallazgos clínicos y radiológicos.

Técnica

Se suele realizar en quirófano, por la disponibilidad del arco de radiología y por ser el medio que ofrece las condiciones adecuadas de esterilidad.

El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 G con punta biselada (tipo Quincke) o con punta roma (Epimed®).

El paciente se coloca en posición prono y el arco de Rx inicialmente en posición antero-posterior (AP) (figura 3), para posteriormente inclinarlo entre 15º-30º hacia el lado afectado, para obtener una visión oblicua del foramen intervertebral por donde sale la raíz nerviosa (figura 4).

Fig. 3     Fig. 3 Ampliar
Fig. 4     Fig. 4 Ampliar

A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40º-50º en dirección caudal, ocupando la zona superior del foramen.

Se ha descrito un triángulo de seguridad, donde la base corresponde al pedículo, y un lado al borde de la raíz (diagonal), y el otro lado (vertical) al plano del foramen. (figura 5 y 6).

Fig. 5     Fig. 5 Ampliar
Fig. 6     Fig. 6 Ampliar

Una vez que dirigimos la aguja hacia foramen intervertebral avanzamos lentamente hasta estar cerca de la raíz nerviosa, o producirse parestesias (figura 7).

Fig. 7     Fig. 7 Ampliar

En ese momento cambiamos la posición del arco, para obtener una visión lateral de la columna (figura 8 y 9).

Fig. 8     Fig. 8 Ampliar
Fig. 9     Fig. 9 Ampliar

Se inyecta contraste no iónico (0,5-1 ml) con la intención de delimitar el contorno de la raíz nerviosa y asegurar que no se hace una administración intravascular o subaracnoidea. Para esto es necesaria la visión con fluoroscopia al mismo tiempo que se administra la solución con contraste (figura 10).

A continuación se administra la medicación (anestésico local / corticoide). (Figura 10)

Fig. 10     Fig. 10 Ampliar

En la imagen lateral aparecería la distribución del contraste en el espacio epidural anterior (figura 11).

Fig. 11     Fig. 11 Ampliar

El volumen administrado debe estar localizado junto a la raíz nerviosa. Puede ocurrir que tras administrar volúmenes de 1-2 ml de la medicación, esta se pueda distribuir hacia zonas vertebrales o estructuras adyacentes (ramo dorsal, raíz espinal, nervio sinovertebral), dándonos una imagen que sería un falso positivo.

En caso de obtener una imagen intravascular habría que corregir la posición de la aguja (figura 12 y 13).

Fig. 12 y 13     Fig. 12-13 Ampliar

En el caso de buscar el foramen de L5, puede haber dificultad en su localización, porque al obtener el ángulo oblicuo, la cresta ilíaca podría ocultar el trayecto de la aguja (figura 14).

El foramen de S1 también puede presentar dificultad para su localización. En tal caso, puede ser necesaria la colocación de la fluoroscopia en sentido céfalo-caudal para poder alinear el foramen anterior y posterior (figura 15).

Fig. 14     Fig. 14 Ampliar
Fig. 15     Fig. 15 Ampliar

La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizar la raíz nerviosa, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.

A nivel cervical, el uso de esta técnica está muy discutida, sobre todo por la gran cantidad de complicaciones descritas, que incluyen tetraplegias, paraplegias, paresias o incluso casos de muerte, por infarto cerebelar o medular (1).

Para realizar la técnica en la región cervical es recomendable posicionar la aguja en la parte posterior del foramen intervertebral, puesto que la arteria vertebral asciende por la parte anterior. En la reconstrucción completa y en el corte de la reconstrucción obtenida a partir de imágenes de TAC se observa el trayecto que será ocupado por la arteria vertebral y el foramen por detrás (figura 16 y 17).

Fig. 16     Fig. 16 Ampliar
Fig. 17     Fig. 17 Ampliar

La administración de solución de contraste se debe hacer previa aspiración para evitar su administración intravascular (figura 18 y 19).

Fig. 18     Fig. 18 Ampliar
Fig. 19     Fig. 19 Ampliar

La prueba se considera positiva si el contacto de la aguja con la raíz produce un dolor similar al que el paciente refiere normalmente, y si además tiene mejoría del dolor con la administración de anestésico local, sobre todo con maniobras que reproducen el dolor.

Hay que considerar también el efecto placebo de la inyección, que puede ocurrir hasta en el 30-50% de los casos. Por ello es recomendable reproducir los resultados del bloqueo en dos o más ocasiones, para disminuir este efecto placebo.

Para valorar la calidad del bloqueo diagnóstico, el bloqueo motor temporal y la hipoestesia o parestesias obtenidas con el bloqueo, se utiliza el mapa clásico de dermatomas del cuerpo humano (figura 20). En este mapa el artista Buckhöj trabajó a partir de diferentes estudios realizados a principio del siglo XX, como el obtenido a partir de las erupciones que aparecían en el herpes zoster (2), por experimentos realizados en monos (3) o por bloqueos anestésicos del ganglio de la raíz dorsal en personas sanas (4).

A pesar que en este mapa aparecen líneas delimitando los diferentes dermatomas, en realidad estos límites no son tan definidos, y hay dermatomas con áreas superpuestas, que suelen estar inervados por dos o tres raíces nerviosas. Por este motivo, en el segundo diagrama se muestran dermatomas más amplios, tomando en cuenta esta sobreposición (figura 21).

Fig. 20     Fig. 20 Ampliar
Mapa de dermatomas clásico
Fig. 21     Fig. 21 Ampliar
Mapa de dermatomas modificado

Contraindicaciones

  • Coagulopatía.
  • Infección local o sistémica.
  • Alergia a la medicación usada.
  • Falta de cooperación del paciente.

Anatomía foraminal lumbar

El espacio foraminal mide una media de 8-9 cm en el plano axial 14-20 mm en el plano cefalo-caudal. Estas medidas pueden variar dependiendo del nivel, siendo valores mayores en L5-S1 y menor en L3-4.

El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.

La raíz nerviosa está formada por fibras sensoriales, motoras, neurovegetativas y otros elementos como grasa, vasos sanguíneos y membranas durales.

En el espacio foraminal también encontramos pequeños ligamentos, que pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación facetaria y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.

Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural.

Conocer la distribución de la vascularización es importante para evitar complicaciones: la arteria radicular magna o arteria de Adamckievich que entra por el foramen intervertebral izquierdo entre las vértebras D9 y L1 en el 75% de los pacientes, entre las vértebras D7-D9 en el 15%, y en el 10% restante, entre L1-L4.

Existen también arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vértebras L1-L4. A nivel de la vértebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al forman interlaminar entre dos vértebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son músculos y articulaciones facetarias.

Complicaciones

Se pueden dividir en menores y mayores.
Dentro de las complicaciones menos graves podemos encontrar:

  1. Respuestas vasovagales.
  2. Punción del saco dural, que suele pasar inadvertida si no se usa control radiológico. La administración de solución de contraste, permite observar una distribución difuminada del contraste, al diluirse con el líquido cefalorraquídeo. La cefalea postpunción dural en estos casos es difícil de valorar porque no hay estudio de incidencias de esta complicación.
  3. Un aumento del dolor radicular, puede ocurrir después de una inyección intraneural, hasta en el 4% de los casos, siendo más frecuente con el uso de agujas tipo Quincke con las agujas de punta roma.
  4. Debilidad de la extremidad afecta, que suele ser transitoria y en relación con el uso de soluciones de anestésico local. Al ser realizado este procedimiento,en la mayoría de casos de forma ambulante, es recomendable utilizar soluciones de lidocaína 1%, para evitar estancias hospitalarias prolongadas. El uso de soluciones de lidocaína 2% o bupivacaína 0.25% (incluso con volúmenes de 1 ml), pueden aumentar el grado de bloqueo motor.
  5. Hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, derivados del uso de corticoides y menos frecuentemente otras complicaciones como retención de líquidos, molestias gástricas, dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
  6. Pueden ocurrir reacciones alérgicas por uso de soluciones de contraste, corticoides o soluciones de anestésico local. Se recomienda el uso de contraste no iónico, al causar menos reacciones que el contraste iónico.

    Pueden aparecer episodios de erupción o enrojecimiento facial o pectoral, que suelen desaparecer en unas horas y son relacionados con el corticoide usado.

    En relación al anestésico local, las reacciones son muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben.

  7. Meningitis o absceso epidural o hematoma epidural, también son infrecuentes.

Dentro de las complicaciones neurológicas más severas podemos encontrar:

  1. Infarto de médula espinal (figura 22), infarto cerebelar (figura 23), herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral, convulsiones e incluso fueron descritos varios casos de muerte.
Fig. 22     Fig. 22 Ampliar
Imágenes de un caso de infarto medular en el día del bloqueo y posteriormente a los 3 y 6 días.
Fig. 23     Fig. 23 Ampliar
Infarto cerebelar derecho

La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa. (5)

Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.

El estudio de Scanlon et al. (1), recoge un número importante de complicaciones neurológicas, a través de un cuestionario enviado a 1340 especialistas, en el cual el 21,4% respondieron. Se incluyen 78 complicaciones, de las cuales, en 54 casos se acompañan de datos que ayudan a interpretar sus causas.

Se incluyen 30 casos de infarto medular o cerebral de los cuales dieciséis son infartos cerebrobasilares, doce infartos medulares y dos casos con infartos cerebral y medular.

De los 24 casos restantes, cinco son de muerte de causa no especificada, tres de anestesia raquídea total, tres de accidentes cerebrovascular transitorios, dos convulsiones, dos de cefalea severa, dos de edema medular (figura 24), uno de edema de tronco encefálico con herniación, uno de edema cerebral con cambios neurológicos reversibles, uno de pérdida de visión por embolia gaseosa, uno de hematoma epidural cervica, uno de hematoma paraespinal, un episodio vagal, una neuroapraxia periférica.

De estos, trece casos terminaron con resultado de muerte.

Fig. 24     Fig. 24 Ampliar
Paciente con edema medular, 24 horas después del bloqueo

Bibliografía

  1. Scanlon et al. Cervical transforaminal steroid inyections. More dangerous than we think? Spine, 2007, vol32, no 11: 1249-1256
  2. Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory localization. Brain 1900;23:353–523.
  3. Sherrington CS. Experiments in examination of the peripheral distribution of the fibers of the posterior roots of some spinal nerves: Part I. Phil Trans Roy Soc London, Ser B 1893;184:641–763.
  4. Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 1948;102:409–37.
  5. Furman MB, Giovanniello MT, O’Brien EM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroids injections. Spine 2003:28:21-5.


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