EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL BLOQUEO NEUROAXIAL

César Cortés Román - Hospital de Madrid Montepríncipe.


Como muchas facetas del conocimiento humano, la técnica del bloqueo neuroaxial central, tuvo un desarrollo racional y continuo.

Como veremos, la cadena de acontecimientos de interés, está formada por eslabones consecutivos, perfectamente identificables y fáciles de comprender.

Fundamentos

Existió una primitiva idea mágica o religiosa o ambas, que conceptuaba el dolor como un castigo de los elementos, fenómenos geológicos o la divinidad. La curiosidad humana llevó a cuestionar la esencia o naturaleza del dolor.

Uno de los primeros pensamientos documentados, compartido por Platón y Aristóteles, concebía que tanto el placer como el dolor, eran pasiones del alma, emociones y no sensaciones.

El concepto actual del dolor, acepta que es una señal de peligro, enviada por medio de fibras nerviosas específicas interrumpidas o moduladas a lo largo de su trayecto.

Entre lo más antiguo y actual, hemos pasado desde el conocimiento inicial de las estructuras anatómicas, hasta el estudio sin fin, de cómo funcionan.

René Descartes antes de su muerte en 1650, desarrolló la idea de una conexión desde una extremidad hasta el cerebro, por medio de los nervios. Podemos ver un dibujo de la vía del dolor de una quemadura, que se encuentra en su obra L’Homme publicada por C. Angot de París en 1664.

Fig. 1     Fig. 1 Ampliar

Un siglo después, en 1784, el cirujano londinense James Moore, publicaría una obra sobre la compresión en el trayecto de nervios de las extremidades, con la finalidad de efectuar operaciones con menos dolor. El practicó en sí mismo, antes de hacerlo con sus pacientes. Hay que resaltar el método experimental que empleó, para diferenciarlo por ejemplo del exitoso empirismo de Ambrosio Paré.

Fig. 2     Fig. 2 Ampliar

Paré en Dix Livres de la Chirurgie (1564), aparte del lavado de las heridas y la ligadura de los grandes vasos, describe el uso del torniquete para conseguir menor sangrado quirúrgico, así como para obtener el embotamiento de la sensibilidad.

El paso siguiente lo dio Charles Bell en 1803. Bell descubrió y describió las funciones motoras de las raíces dorsales y las sensitivas de las raíces anteriores de los nervios espinales. En una época en la que se veía la expansión de la fisiología, nada de extrañar que investigadores como FranÇois Magendie, demostraran experimentalmente la diferencia entre raíces sensitivas y motoras de los nervios raquídeos.

Domenico Felice Antonio Cotugno (1764), aparte de evidenciar la existencia del Líquido Céfalorraquídeo (LCR) o Liquor Cotumni, fue el primero en describir la conexión entre el líquido ventricular y el espinal. Dos años más tarde, Albrecht Von Haller haría una descripción bastante amplia y científica del mismo.

El descubrimiento y desarrollo de la jeringa y la aguja hipodérmica, hechos por Alexander Wood y Charles Gabriel Pravaz antes de 1853, no fue un hecho banal sino de gran importancia y significó un gran salto en la investigación de muchas especialidades biológicas. El nacimiento de la anestesia local, no hubiera sido posible sin su existencia.

Sólo faltaba la presencia de la cocaína, descubierta por Albert Niemann en 1860 y de Tomás Moreno y Maíz, quien en 1868 demostró experimentalmente el efecto anestésico local de la cocaína. Para ello se valió de la disección, de la ligadura de los grandes vasos y de la estimulación galvánica de la médula espinal y nervios ciáticos de ranas bramadoras. Su trabajo puede considerarse como un modelo clásico de investigación fisiológica, inspirado en las enseñanzas de Claude Bernard y Alfred Vulpian. Sus conclusiones de que la cocaína tenía una acción anestésica local (sic) y que podría utilizarse como tal, es tan válida como las conclusiones de Bernard en su investigación con el curare. Del libro: “Introducción al Estudio del Método Experimental” (1865); Moreno aprovecha la frase: “En el Método Experimental como en todo, el Unico Criterio Real es la Razón”.

Fig. 3     Fig. 3
Tomás Moreno y Maíz en 1861
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Vassily Von Anrep, médico de San Petersburgo, fue a la Universidad de Würzburg, para estudiar alcaloides con el profesor Michael Rossbach. Ahí publicó en alemán, su primer trabajo sobre farmacología de la cocaína, en 1880. Describe la sensación de escozor durante la infiltración dérmica de cocaína y el posterior efecto anestésico local, que dura de 25 a 30 min. Fue el primero en experimentar en humanos (en sí mismo).

Fig. 4     Fig. 4
Vassily Von Anrep
Fig. 5     Fig. 5 Ampliar
Von Anrep: Ueber die Physiologische Wirkung des Cocaine.Pfl. Arch. Ges. 1880;12:38-77
Podemos apreciar la base farmacológica inspirada en el trabajo de Tomás Moreno y Maíz.
Fig. 6     Fig. 6 Ampliar
Descripción de la infiltración dérmica de la cocaína en sí mismo.

En la segunda publicación, hecha el 15 de Noviembre de 18844, en la revista rusa Vrach (El Médico), Von Anrep escribe sobre un bloqueo intercostal exitoso con cocaína, para aliviar el dolor de un enfermo. Como la publicación se hizo en ruso, la comunidad médica tuvo que esperar hasta el 6 de Diciembre del mismo año, la publicación en ingles, del primer bloqueo periférico, realizado por William Steward Halsted y Richard J. Hall.

Fig. 7     Fig. 7 Ampliar
Publicación en donde se describe un bloqueo periférico intercostal, dos meses después del Congreso Oftalmológíco de Heildelberg y 20 días antes del Bloqueo Ulnar de Halsted.

Sigmund Freud y Carl Köller de Viena, todavía no llegaban a la treintena, cuando en nombre de Carl Köller, Joseph Brettauer de Trieste hizo una demostración de cirugía indolora de cataratas en el Congreso Anual de Oftalmología de Heildeberg ( 15 de Septiembre de 1884 ). Ahí manifestó que Köller había realizado la misma intervención y por primera vez, sólo 4 días antes, en el Allgemeines Krankenhaus Wien.

La buena nueva se propagó rápidamente por todo el mundo. Así por ejemplo, el delegado americano Henry Noyes de Nueva York, escribió una carta que fue publicada el 11 de Octubre en el New York Medical Record.

Mientras que Carl Köller recién haría su primera demostración ante la Sociedad Médica de Viena, el 16 de Octubre, previa a su primera publicación. Su investigación, está claramente inspirada en el trabajo de Von Anrep, aunque en su diario anotara que tuvo una súbita inspiración, al oír que a su ayudante y compañero Engel, se le había anestesiado la lengua al contacto con cristales de cocaína y rápidamente había ido a instilar gotas de cocaína en los ojos de cerdos de Guinea, comprobando inmediatamente el efecto anestésico local, para finalmente experimentar en sí mismo una solución de Clorhidrato de Cocaína al 2%.

Responsables de la difusión mundial del primer uso de la cocaína con fines quirúrgicos, son: El funcionamiento regular de los ya operativos cables trasatlánticos y los grandes intereses comerciales de los laboratorios: Merck de Darmestadt, Parke, Davis & Co. de Detroit, E.R. Squibb & Sons de New York, Schilieffelin & Co. , Mallinckrodt Chemical Works e importantes productores parisinos de cocaína como Angelo Mariani, el farmacéutico corso del famoso Vin Mariani.

Fig. 8     Fig. 8 Ampliar
Primera publicación del trabajo de Köller, inspirado en los experimentos de Von Anrep.
Fig. 9     Fig. 9
Carl Köller

El más grande de los cirujanos del finales siglo XIX e inicios del XX, fue William Steward Halsted. Se formó como médico en New York, en el Hospital Bellevue y doctoró en la universidad de Columbia. Viajó a Europa e hizo 2 años de actividad quirúrgica en Austria y Alemania. En 1884, trabajaba como jefe de los quirófanos externos del Hospital Roosevelt de New York.

Fue de los primeros en realizar la infiltración subcutánea de cocaína para conseguir anestesia quirúrgica local. Junto con el equipo con el que trabajaba, descubrió que una infiltración en el codo, cerca del nervio cubital, daba lugar a una anestesia en la zona de inervación del mismo.

Fig. 10     Fig. 10 Ampliar

Esa es la primera narración que hace Richard Hall, ayudante de Halsted, en carta del 26 de Noviembre, dirigida al editor del New York Medical Journal. En esa misma carta, cuenta que pidió a su dentista el Dr. Nash, que le infiltrara lo más cerca posible del foramen infra-orbital, 8 “mínimos” de cocaína para la extracción del incisivo superior izquierdo. Lo cual se consiguió de forma indolora.

Fig. 11     Fig. 11 Ampliar
Fig. 12     Fig. 12
William Steward Halsted
Fig. 13     Fig. 13
Richard J. Hall

La práctica indiscriminada del bloqueo de nervios periféricos, que se inició con auto experimentación y continuó con experimentación entre miembros del equipo, dio lugar a la adicción de Halsted, Hall, Franck Hartley, Franck Markoe, Georges Brewer y 25 alumnos de medicina. Ante semejante tragedia, nos queda el consuelo de los descubrimientos, a los que hay que añadir, la muy importante recomendación de utilizar soluciones diluidas de cocaína para no observar “síntomas constitucionales” (toxicidad).

Halsted escribe en Septiembre de 1885, un trabajo que replica al ginecólogo Garrigues, quien había manifestado que la infiltración de cocaína no era exitosa. La palabra “continuará”, esperanzadoramente escrita al final del texto, no se cumplió.

Simultáneamente, en la práctica médica, se empezó a usar y abusar del alcaloide de la coca, dando lugar a numerosas muertes por sobredosis. Tuvieron que pasar más de 8 años, antes de que se vieran publicaciones que abordaran con sinceridad y valentía, ese gran inconveniente y le dieran solución. Carl Ludwig Schleich (1892) y Paul Reclus (1895) establecieron las normas de correcta dosificación para conseguir técnicas seguras de administración de la cocaína.

Muchos se preguntan, mirando por el cristal de la comodidad actual, porqué los antiguos eran tan miopes y no veían las fáciles y simples técnicas de anestesia local. Otros llegan más lejos, afirmando que los pioneros tuvieron citas perdidas con la anestesia local o que perdieron el tren de la oportunidad.

Las mortales intoxicaciones iatrogénicas agudas que vieron los antiguos pioneros, fueron sin duda alguna, la causa que ralentizó el desarrollo de la anestesia local y los hicieron más cautos. La lectura de sus publicaciones nos presenta a personajes que auto experimentaban y recomendaban mucha cautela, como Halsted, Von Anrep y Moreno y Maíz, quien escribe textualmente: “La cocaína podría ser utilizada como anestésico local, cuando se haga el número suficiente de experimentos bien dirigidos”.

El último peldaño antes de la consecución de la anestesia neuroaxial, fue la Punción intradural para la obtención del Líquido Céfalo Raquídeo. Heinrich Irenaeus Quincke de Kiel, la hizo en Septiembre de 1891. En “punción Lumbar en la hidrocefalia”1. Escribe haber realizado la punción entre L1-L2 y L2-L3. A una distancia de 10 a 15 mm. desde la línea media. En niños introdujo la aguja 2 cm. y en adultos de 4 a 6 cm. El grosor de las agujas varió de 0,6 a 1,2 mm. Manifiesta que su procedimiento es similar al de Essex Wynter, quien publicó su trabajo en The Lancet, en Mayo del mismo año2. Wynter había introducido, previa incisión entre dos vértebras, el tubo y trocar de Southey, con la finalidad de drenar LCR.

Fig. 14     Fig. 14
Heinrich Irenaeus Quincke

El bloqueo neuroaxial: anestesia espinal o raquídea

Carl August Gustav Bier (1861-1949), estudió medicina en Berlín, Leipzig y Kiel, en esta última ciudad, fue discípulo de Esmarch y Quincke. En la introducción de su trabajo inicial, Bier se refiere a las limitaciones de la técnica por infiltración subcutánea de Schleich y a la cocainización regional de Oberst, que no pueden anestesiar amplias zonas corporales. Algo que sí puede conseguir con la cocainización de la médula espinal3. Es lógico suponer, que pudiera haber recibido una influencia directa de Quincke, o sus consejos o quizás la ayuda del influyente Willy Merck, su condiscípulo en Kiel e investigador de la cocaína. Pero todo ello no es más que una sucesión de simples conjeturas. No se sabe tampoco si realizó una investigación experimental seria con animales. Lo real es que en 11 días, hizo 6 intervenciones traumatológicas en 5 pacientes tuberculosos y 1 accidentado. 3 de los pacientes sufrieron cefalea y 1 de ellos vómitos. Sólo un paciente fue mujer. El primer paciente un tuberculoso de 34 años, fue operado a las 8:35 a. m. del 16 de Agosto de 1898. Bier utilizó 3cc. de Clorhidrato de Cocaína al 0,5% para amputar el pie izquierdo desde el tobillo. En medio de esta serie de pacientes, el 24 de Agosto de 1898, decide auto experimentar con su ayudante August Hildebrandt. Quien sólo consigue la punción lumbar con pérdida de LCR, pero sin poder administrar cocaína. Bier hace lo propio con Hildebrandt al que administra 0,5 ml. de clorhidrato de cocaína al 1%. Después de una sensación de calor en las piernas, éstas quedan insensibles y paralizadas. Hildebrandt no responde a ningún estímulo doloroso de la cintura a los pies durante 25 minutos. El tiempo de acción total fue de 45 min. Los efectos secundarios en Bier fueron 9 días de cefalea y 4 en Hildebrandt. La cefalea aparecía al levantarse y desaparecía al acostarse. Bier concluyó que la cefalea era secundaria a la técnica y se debía a la pérdida del LCR3.

Bier no quedó satisfecho, no fue defensor de su técnica y no la recomendó. Aún en 1900 y 1901 muestra mucha cautela. En una carta que escribe a Dönitz en 1904 se puede leer: Luego de muchas desilusiones, creemos ahora que podemos recomendar la anestesia espinal.

Fig. 15     Fig. 15
Fig. 16     Fig. 16
August Hildebrandt

El trabajo inicial de Bier se publicó en Abril de 1899 y quien lo leyó y aprovechó fue Theodore Tuffier de París ( 1857-1929). Antes de terminar la primavera de 1899 reporta 63 operaciones bajo anestesia espinal4. Entonces enuncia la regla: “Nunca inyectar la cocaína, hasta que el LCR sea claramente reconocible”. Tuffier fue sin duda el personaje con prestigio internacional que faltaba, para difundir la “Anestesia quirúrgica por la Inyección Subaracnoidea de Cocaína”. Lo que siguió fue, que en menos de 2 años, la técnica se había practicado en todo el mundo.

Fig. 17     Fig. 17
Oskar Kreis en Julio de 1900

El lado amable, viene de la mano de Oskar Kreis (1872-1958), quien aplicó la raquicocainización en los partos, a partir del 1 de Julio de 1900. Conocedor de la técnica, Kreis la utilizaba administrando 10 mgr. de cocaína que tenían un tiempo de acción de menos de 2 horas. En su trabajo inicial, Kreis anestesió 6 gestantes en la Universitätsfrauenklinik de Basilea5.

William T Lemmon en 1939, comenzó a utilizar agujas maleables, para poder prolongar indefinidamente la anestesia espinal; mediante la administración seriada de dosis consecutivas de Novocaína6. Su primera publicación la hizo en 1940 y rápidamente lo siguieron autores como E.Tuohy, JS.Lundy, V. Apgar, L. Schuhmacher y otros.

El único que se vale de conocimientos afines neurológicos de la época, es Tuohy en 1944 , ya que conocidas publicaciones de entonces, sobre todo la de J. Grafton Love de la Mayo Clinic de Rochester (hecha en 1935), informan sobre el empleo de catéteres ureterales para el drenaje subaracnoideo en algunos tipos de meningitis. Es más, para anestesia caudal continua, ya se habían empleado catéteres ureterales: S. A. Manalan (1942), J. Lundy, R. Adams, T. Seldon (1943), F. Irving (1943) y muchos otros.

Tuohy por lo demás, hace una larga lista de los inconvenientes del método de Lemmon, que le obligan a buscar, otras alternativas como la espinal continua con catéter ureteral7.

Fig. 18     Fig. 18
William T. Lemmon
Fig. 19     Fig. 19
Edward Boyce Touhy

Anestesia caudal o epidural baja

En 1901 el radiólogo Jean Athanase Siccard, publicó un trabajo presentado en la Sociedad de Biología de París, en el que describe la administración de diversas substancias a través del hiato sacro. La experimentación realizada en animales y humanos producía analgesia en perros, pero no en humanos, probablemente por el empleo de dosis insuficientes de cocaína8.

Un mes más tarde, el urólogo Fernand Cathelin escribe en la misma revista una, experiencia exitosa en un perro de 7 Kg. al que se administraron 30 mgr. de cocaína por el hiato sacro. El 5 de Febrero de 1901, no consigue operar a 4 pacientes con hernias inguinales, a los que se administraron de 1 a 8 cgr. de cocaína al 1 y 2%. Al conseguir únicamente una disminución de la sensibilidad, asume que el resultado podría mejorar en el hombre, si se incrementa la dosis y se diluye la cocaína9. Por no utilizar dosis mayores que podrían ocasionar toxicidad, la técnica quedó a la espera, hasta que se sintetizó la Novocaína en 1904 (Alfred Einhorn) y se introdujo en la clínica de la mano de Heinrich Braun, un año más tarde.

Fig. 20     Fig. 20
Jean Athanase Siccard (1872-1929)
Fig. 21     Fig. 21
Fernand Cathelin (1873-1929)

En 1909, Walter Stoeckel describe su experiencia con la anestesia caudal con Novocaína en los partos10 y en 1910, Arthur Läwen realiza intervenciones perineales modificando volúmenes y concentraciones de Novocaína con soluciones de cloruro de sodio11. Läwen sólo consigue una anestesia caudal satisfactoria, cuando empieza a añadir Bicarbonato de Sodio a la solución, según recomendación de Oskar Gros12.

El bloqueo caudal con catéter fue descrito por S. A. Manalan en 1942, quien introducía caudalmente un catéter ureteral de seda Nº 4, a través de una aguja 14G, administrando posteriormente 30 ml. de Novocaína al 1%13.

En 1942, Robert Hingson y Waldo Edwards, hicieron lo mismo, pero utilizando una aguja maleable para la administración anestésica continua14. La idea de administración continua de anestesia local por un catéter, se debe al ginecólogo rumano Eugene Bogdan Aburel (1931)15. El reconocía la existencia de 2 vías del dolor en el trabajo de parto. Para anularlas debía bloquear paravertebralmente con nupercaína-adrenalina, el plexo lumbo-aórtico mediante una aguja catéter especialmente diseñada (en la primera fase del parto) y luego insertar dicho artilugio en el canal sacro para la segunda fase.

Fig. 22     Fig. 22
Eugene Bogdan Aburel

En 1933, John G. P. Cleland, publica en Oregón, su clásico trabajo sobre la inervación sensorial del útero. Después de una laboriosa experimentación de 6 años iniciada en Montreal, con perros y gatos, estableció que el dolor del trabajo de parto, incluye los segmentos raquídeos T10 a L3 y los sacros S2 a S4. La respuesta clínica que obtuvo con bloqueos paravertebrales en obstetricia confirmó dichos hallazgos en humanos. Pero como ya lo había señalado Aburel, se requería de la anestesia caudal para anular el dolor del expulsivo (S2 a S4)16.

Anestesia epidural, metamérica ó segmentaria

Fig. 23     Fig. 23
Fidel Pagés Miravé (1886 -1923)

En Marzo de 1921, escribía Fidel Pagés Miravé: “En el mes de Noviembre del pasado año, al practicar una raquianestesia, tuve la idea de detener la cánula en pleno conducto raquídeo, antes de atravesar la duramadre, y me propuse bloquear las raíces fuera del espacio meníngeo y antes de atravesar los agujeros de conjunción, puesto que la punta de la aguja había atravesado el ligamento amarillo correspondiente...”hice la disolución de...(375 mg de novocaína ) en 25 c. c. de suero fisiológico, procediendo a inyectarlo entre las vértebras lumbares 2ª y 3ª.”...”El resultado de este intento nos animó a seguir estudiando este método, al que en clínica denominamos de anestesia metamérica”...”Por la posibilidad que nos proporciona de privar de sensibilidad a un segmento del cuerpo, dejando con ella a las porciones que están por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las raíces bloqueadas”17.

El trabajo inicia con una completa revisión bibliográfica; sigue una exposición de la base anatómica de su procedimiento; a continuación describe con detalle la técnica de la anestesia metamérica por punción epidural, la extensión, particularidades de la misma y fenómenos colaterales que le acompañan, sus ventajas e inconvenientes. Finalmente presenta su casuística, que comprende 43 operaciones. Pagés siguió utilizando con cautela su técnica, como lo demuestran los 4 casos descritos en la tesis de Juan Robledo Sanz (Madrid, 1922), en los que empleó exitosamente la Estovaína por vía epidural18.

Fidel Pagés aunque era médico militar, también laboraba en el Hospital Provincial de Madrid, en donde practicó casi todas sus anestesias metaméricas, sin abandonar el resto de técnicas anestésicas. Lamentablemente, falleció en accidente de coche un año después.

En una época en la que reinaba la novocaína y la anestesia raquídea, quizás la técnica implicaba muchas dificultades técnicas para hacerla de uso práctico, como escribe Carlos E. Roe León19. Quien fue por lo demás, el primero en administrar la anestesia metamérica de Pagés, en partos, en el Instituto de N. S. de La Encarnación de Madrid, en Junio de 192120.

Si una labor de difusión, es más importante que el honor de ser un descubridor, o ser el primero en practicar un método o una técnica anestésica; ese es el caso de Achile Mario Dogliotti. El estudio del trabajo original de Pagés, nos da la sensación de ser de actualidad y hasta nos resulta extraño que tenga 90 años. Sin embargo nos resulta inexplicable su falta de impulso inicial por lo que buscamos su supervivencia en el autor italiano. Por simpatía y reconocimiento, resulta cómodo aceptar la continuidad que ofreció el grupo del Hospital Italiano de Buenos Aires, comandado por Alberto Gutiérrez y Vicente Ruiz. Los argentinos defendieron la anestesia metamérica de Pagés, por encima de la peridural segmentaria de Dogliotti.

Tanto italianos como argentinos publicaron en inglés en 1939. Pero Charles Odom de Louisiana, antes de publicar en 1936, su trabajo Epidural Anesthesia, estuvo en Buenos Aires tomando buena nota de la técnica de Gutiérrez y Ruiz, utilizada tanto para todo tipo de cirugía general, como obstétrica21.

Sólo era cuestión de tiempo, el que la anestesia de Pagés, proveniente del sur, creciera en todo el continente americano.

Pío Manuel Martínez Curbelo, Curbelo para los americanos, administró la primera Anestesia Epidural Lumbar Continua (AELC), utilizando un catéter ureteral, el 13 de Enero de 1947, en el Hospital General Freyre de Andrade de la Habana. Las publicaciones de su trabajo en inglés, las hizo en Septiembre de 1947 para el XXII Congreso del International College of Anesthetists en New York22 y Febrero de 194923.

Fig. 24     Fig. 24
Pío Manuel Martínez Curbelo de La Habana (1906-1952)
Fig. 25     Fig. 25 Ampliar
Primera AELC (13/01/1947)

Diversos autores americanos dieron difusión a la AELC después de 1949, entre ellos: Robert Hingson, Waldo B. Edwards, John G. P. Cleland, C. Flowers, Virginia Apgar y otros. Todos, aplicándola principalmente a la obstetricia. Desde entonces, sólo se ha modificado la calidad de las agujas, catéteres y anestésicos locales nuevos.

Fig. 26     Fig. 26
John G. P. Cleland
Fig. 27     Fig. 27
Robert Hingson
Fig. 28     Fig. 28
Flowers Charles E.
Fig. 29     Fig. 29
Edwards Waldo

Lecturas recomendadas para fundamentos de evolución histórica del bloqueo neuroaxial

  1. Descartes, René. L’homme. Charles Angot Libraire. Paris, 1664.
  2. Paré, Ambroise. Dix Livres de la Chirurgie. Jean Le Royer Libraire. Paris, 1564.
  3. Moore, James. A Method for Preventing or Diminishing Pain in Several Operations of Surgery. London, 1784.
  4. Cotugno, Domenico. De Ischiade Nervosa Commentarius, Apud Fratres Simonios. Neapoli, 1764.
  5. Bell, Charles. An Idea of a New Anatomy of the Brain. Strahan&Preston. London, 1811.
  6. Bernard, Claude. Introduction à L’étude de la Médicene Expérimentale. J. B. Bailliere. Paris, 1865.
  7. Vulpian, Alfred. LeÇons sur L’action Physiologique des Substances Toxiques et Medicamenteuses. Octave Doin Editeur. Paris, 1882.
  8. Moreno y Maíz, Tomás. Recherches Chimiques et Physiologiques sur L’Erythroxylum coca du Pérou et la Cocaïne. A. Parent Editeur. Paris, 1868.
  9. Von Anrep, Vassily. Pflüger Arch. Ges. 1880;12:38-77.
  10. Köller, Carl. Ueber die Verwendung des Cocaïne zur Anästhesirung am Auge. Wiener Medizinische Wochenschrift. 1884;43:1876.
  11. Hall, Richard. Hydrochlorate of Cocaine. New York Medical Journal. Dec. 6th,1884;40:643-644
  12. Halsted, William S. Practical Comments on the Use and Abuse of Cocaine; Suggested by Its Invariably Succesful Employment in More than a Thousand Minor Surgical Operation. New York Medical Journal. 1885;42: 294-295
  13. Schleich, Carl L. Die Infiltrationsanästhesie (locale Anästhesie) Und Ihr Verhältniss zur Allgemeinen Narcose (Inhalationsanästhesie). Verhandlungen der Deustche Gessellschaft Chirurgie. 1892;1:121-127
  14. Reclus, Paul. La Cocaïne en Chirurgie. G. Masson Editeur. Paris, 1895.

Bibliografía

  1. Quincke, Heinrich. Die Lumbalpunction des Hydrocephalus. Ber. Klin. Wochenschift. 1891;28:929
  2. Wynter, Walther. Four Cases of Tuberculosis Meningitis in Wich Paracentesis of the Theca Vertebralis was Performed for the Relief of Fluid Presure. Lancet. 1891;1:981
  3. Bier, August. Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes. Deustches Zen. Chir. 1899; 5151:361
  4. Tuffier, Theodore. Analgésie Chirurgicale par L’injection sous-arachnoidienne Lombaire de Cocaïne. C. R. Soc. Biol. 11th Series. 1899; 1:882
  5. Kreis, Oskar. Ueber Medullarnarkose bei Geärenden. Zentralbl. Gynäkol. 1900;24:724
  6. Lemmon, William T. A method for Continuous Spinal Anesthesia. Annals of Surgery. 1940;3:141-144
  7. Tuohy, Edward B. Continuous Spinal Anesthesia: Its Usefulness and Technic Involved. Anesthesiology. 1944;5:142-148
  8. Siccard, Jean Athanase. Les Injections medicamenteuses extradurales par voie sacro-ccygienne. Comptes Rendus des Séances et Mémoires de la Societé de Biologie.1901 ;53 :396,479 y 540
  9. Cathelin, Fernand. Une Nouvelle voie d’Injection rachidienne. Méthode des Injections épidurales par le procédé du Canal Sacré.Applications à L’homme. Comptes Rendus des Séances et Mémoires de la Societé de Biologie.1901;53 :452,476,478,500,597, 599
  10. Stoeckel, Walter. Ueeber Sakrale Anästhesie. Zentralblatt für Gynäkologie. 1909;33:1
  11. Läwen, Arthur.Ueber die Verwertung der Sakralanästesiefür Chirurgische Operationen. Zetralblatt Chir. 1910;37:708
  12. Gros, Oskar. Ueber die Narkotika und Localanästhetika. Arch. Exp Pathol. Pharmakol. 1910;63:80
  13. Manalan, S. A. Caudal Block Anesthesiain Obstetrics. Journal of Indiana State Medical Association. 1942;35:564
  14. Hingson, Robert A. Edwards, Waldo B. Continuous Caudal Anesthesia During Labour and Delivery. Current Researches in Anesthesia. 1942;21:301
  15. Aburel, Eugene Bogdan. L’anesthésie Locale Continue (prolongée) en Obstetrique. Bulletin de la Societé D’obstétrique et Gynécologie de Paris. 1931 ;20 :35
  16. Cleland, John G. P. Paravertebral Anesthesia in Obstetrics:Experimental and Clinical Basis. Surgery, Gynecology and Obstetrics. 1933;57:51
  17. Pagés, Fidel. Anestesia Metamérica. Revista de Sanidad Militar. Madrid. 1921;11:351-356
  18. Robledo Sanz, Juan B. La Presión Arterial en las Distintas Anestesias. Revista Española de Cirugía. 1932;4:344-363
  19. Roe León, Carlos E. Anestesia Raquidea General. Prólogo. Editorial Antonio Marzo. Madrid, 1924
  20. Cortés, César A. Contribuciones de Carlos Roe León a la Anestesia-Analgesia Obstétrica en España a Principios del Siglo XX. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 1999;46:228
  21. Odom, Charles. Epidural Anesthesia. American Journal of Surgery. 1936;34:547-558
  22. Martínez Curbelo, P. Manuel. Continuous Peridural Segmental Anesthesia by Means of an Ureteral Catheter. 22th Joint Annual Congress of the Anesthesia Research Society and the International College of Anaesthetist. New York 1947: Sept 8-11
  23. Martínez Curbelo, P. Manuel. Continuous Peridural Segmental Anesthesia by Means of an Uretheral Catheter. Current Researches of Anesthesia and Analgesia. 1949;28: 12-23


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