Técnicas a nivel del codo y muñeca: Bloqueos distales del plexo braquial

A. Serradell*, C. Gracia**, J. Masdeu**

(* Consorci Sanitari Integral Dos de Maig. Centro Médico Teknon. Barcelona)
(** Consorci Sanitari Integral Dos de Maig. Barcelona)

1. Introducción

Para la realización de cualquier técnica de anestesia regional es imprescindible un profundo conocimiento anatómico y funcional de las estructuras implicadas.

Distinguir el nervio a bloquear según el territorio sensitivo, conocer su trayecto y relación con estructuras adyacentes para elegir las vías de abordaje más adecuadas.

2. Anatomía

Para el bloqueo del plexo braquial a nivel distal disponemos de dos principales abordajes: codo y muñeca.

Figura 1
Corte transversal del antebrazo a nivel del codo.
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Figura 2
Corte transversal del antebrazo a nivel distal.
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INERVACIÓN SENSITIVA Y MOTORA DEL ANTEBRAZO Y MANO

Depende de ramas terminales de los nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo y nervio cutáneo medial del antebrazo (tradicionalmente denominado braquial cutáneo interno). La inervación cutánea de la cara dorsal del antebrazo depende del nervio cutáneo posterior del antebrazo que nace del nervio radial a mitad del brazo. El nervio radial pasa por el codo a nivel del canal bicipital externo y a nivel de la cabeza del radio da sus dos ramas terminales: una rama anterior sensitiva que discurre superficialmente y que interviene en la inervación cutánea de los dedos pulgar, índice y medio y una rama posterior motora que discurre en profundidad para inervar musculatura extensora de antebrazo y mano. A nivel del brazo es responsable de la inervación del músculo tríceps braquial.

El nervio musculocutáneo es el responsable de la inervación motora de los músculos bíceps braquial, braquial anterior y coracobraquial. Pasa por el codo por el canal bicipital externo donde se hace superficial y pasa a denominarse nervio cutáneo lateral del antebrazo de carácter sensitivo que delante del epicóndilo lateral y por dentro de la vena cefálica da una rama articular para el codo y se divide en sus dos ramas terminales: una rama anterior que inerva la cara anterolateral del antebrazo y termina en el lado externo de la eminencia tenar y otra rama posterior para la cara posterolateral del antebrazo.

El nervio cutáneo medial del antebrazo es el responsable de la inervación sensitiva de la cara interna del antebrazo. Sigue el trayecto de la vaina axilar para luego abandonarla y dividirse en sus dos ramas anterior y posterior.

El nervio mediano desciende por el antebrazo en la línea media y en la parte distal del mismo se localiza más superficial y una vez pasa por el canal carpiano da sus ramas terminales sensitivas y motoras para la mano. El nervio cubital desde su trayecto entre la epitróclea humeral y el olécranon desciende por la cara anterior del antebrazo y al atravesar el ligamento anular en la muñeca da sus ramas terminales sensitivas y motoras. La inervación cutánea de la cara palmar de la mano depende de las ramas palmares de los nervios mediano y cubital. La inervación cutánea de los dedos viene dada por la rama profunda del nervio mediano y la rama superficial del nervio cubital. La cara dorsal de las falanges media y distal del segundo, tercer y mitad medial del cuarto dedo corresponde al nervio mediano. Toda la cara dorsal del pulgar es inervada por el nervio radial y el quinto dedo por el nervio cubital. La inervación de la musculatura de la mano depende también del nervio mediano y cubital. La rama profunda del nervio cubital inerva la musculatura de la eminencia hipotenar, los músculos interóseos, tercero y cuarto lumbricales y dos músculos de la eminencia tenar (adductor y flexor corto del pulgar). La rama profunda del nervio mediano inerva el resto de los músculos tenares y primeros y segundos lumbricales. La articulación del carpo es inervada por los nervios interóseos anteriores derivados de la rama profunda del mediano y los interóseos posteriores, de la rama profunda del radial1.

3. Indicaciones

  • Cirugía del síndrome del túnel carpiano3-5.
  • Cirugía de los dedos.
  • Cirugía menor de la mano, incluso realizados por el cirujano.
  • Urgencias quirúrgicas de la mano6.
  • Complemento de bloqueos proximales del plexo braquial.

Ciertos autores consideran que las técnicas proximales de bloqueo del plexo braquial son superiores a los bloqueos a niveles más dístales (codo y muñeca) por las características propias de estos últimos:

  • resultan menos confortables para el paciente ya que implican varias punciones.
  • diferencias entre la inervación sensitiva y motora de los distintos nervios (para bloqueo motor de los músculos bíceps y braquial anterior debemos bloquear el nervio musculocutáneo en la axila pero para bloquear la sensibilidad cutánea del mismo es suficiente con el bloqueo del nervio cutáneo lateral del antebrazo a nivel del codo)
  • mayor riesgo de lesión nerviosa (nervio cubital a nivel del codo)

4. Contraindicaciones

Las principales contraindicaciones son comunes para todo bloqueo nervioso periférico:

  • Negativa del paciente.
  • Infección en la zona de punción.
  • Alteraciones anatómicas significativas en la zona de punción.
  • Alergia a los anestésicos locales.
  • Alteraciones severas de la hemostasia.

5. Monitorización y sedación

Los abordajes nerviosos más dístales en ciertas ocasiones son realizados por el propio cirujano o en departamento de urgencias2. Es recomendable que la técnica anestésica se realice en lugar equipado con los medios necesarios para resolver posibles complicaciones derivadas de la técnica y poder disponer de una monitorización básica del paciente. Es conveniente realizar una adecuada sedación para conseguir el máximo confort para el paciente.

6. Material

El material empleado es el habitual de cualquier bloqueo loco-regional con neuroestimulación.

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 35-50 mm según el nivel anatómico en el que vayamos a realizar el bloqueo siendo el codo y la muñeca los niveles clásicos de abordaje.
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Lápiz y regla para dibujar las referencias de superficie.

7. Localización

BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO

A nivel del codo

Con el paciente en decúbito supino, brazo extendido y antebrazo en supinación, se palpa la línea intercondílea y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel medial a la arteria humeral, a unos 2-3 cm debajo de la línea del codo.

Comenzamos con una intensidad inicial de 1 mA hasta localizar la respuesta motora deseada a una intensidad menor a 0,5 mA.
Una vez encontrada la respuesta (pronación del antebrazo; flexión predominante de dedos segundo y tercero; flexión radial de muñeca; oposición del pulgar) se inyectan 4-6 ml de anestésico local.

Figura 6
aH Arteria humeral
nM Nervio mediano
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A nivel de la muñeca

Con el paciente en decúbito supino, mano en supinación, se hace flexionar la mano del paciente contra resistencia para identificar los tendones de los músculos palmar mayor y menor. Se introduce la aguja con ángulo de 45º y dirección cefálica, entre ambos tendones a nivel de la línea que pasa por la estiloides cubital (pliegue proximal de la muñeca) hasta atravesar la fascia; se inyectan 4-6 ml de anestésico local reservando 1 ml subcutáneo en retirada para las ramas cutáneas palmares.

A este nivel el nervio mediano está principalmente constituido por fibras sensitivas y el anestésico local difunde fácilmente entre los tendones flexores del carpo. Por ello hay que ser prudente con el neuroestimulador; si se encuentra parestesia no se debe insistir para obtener respuesta motora7. Algunos autores prefieren realizar el bloqueo del nervio mediano a nivel del codo para evitar lesión de las fibras sensitivas1.

Figura 8
Bloqueo con neuroestimulación del nervio mediano a nivel de la muñeca. La punción se realiza entre los tendones de los músculos palmar mayor y menor.
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BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL

A nivel del codo

Con el paciente en decúbito supino, brazo extendido y antebrazo en supinación, se identifica el tendón del bíceps en la línea intercondílea y se introduce la aguja a 1-2 cm por fuera de dicho tendón, con inclinación cefálica hacia el epicóndilo externo.

Una vez obtenida la respuesta deseada (extensión de muñeca; extensión de dedos) se inyectan 5-8 ml de anestésico local. Habitualmente unos dos centímetros por debajo del pliegue del codo el nervio radial se divide en dos ramas: una rama superficial (sensitiva) y una rama profunda (motora). Para bloquear ambas ramas es necesario realizar el bloqueo a nivel del codo.

Figura 9
Bloqueo con neuroestimulación del nervio radial a nivel del codo.
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Conviene recordar que con este abordaje no se bloquea el nervio cutáneo posterior del antebrazo responsable de la inervación cutánea de la cara dorsal del antebrazo ya que esta rama del nervio radial nace a nivel del brazo.

A nivel de la muñeca

La rama superficial del nervio radial discurre en profundidad por debajo del tendón del músculo supinador largo y se hace subaponeurótico a 5-6 cm de la muñeca dividiéndose al llegar a la tabaquera anatómica dando ramas sensitivas para la cara externa del dorso de la mano y caras dorsales del pulgar, falange proximal del segundo dedo y cara externa de la falange proximal del tercer dedo. A este nivel se encuentra la vena cefálica, que debe evitarse como primera intención de canalización venosa por la posibilidad de lesión nerviosa1.

A este nivel el nervio radial está constituido únicamente por fibras sensitivas. Se realiza infiltración subcutánea a lo largo del tendón extensor largo del pulgar, lateral a la arteria radial y un rodete subcutáneo alrededor de la base de la tabaquera anatómica, justo por debajo de la estiloides radial dirigiendo luego la aguja hacia la parte medial y dorsal del antebrazo.

Figura 10
Infiltración subcutánea para el bloqueo del nervio radial a nivel de la muñeca.
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BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL

A nivel del codo

Con el paciente en decúbito supino, el codo ligeramente flexionado a 60º, se identifica el surco cubital entre la epitróclea humeral y el olécranon. Se introduce la aguja a 1-2 cm proximal de la línea que une la epitróclea y el olécranon (el nervio está contenido en un canal osteofibroso reducido e inextensible y al incidir con la aguja directamente sobre él podría ocasionar lesión nerviosa), con inclinación cefálica y ángulo de 30º hasta obtener la respuesta deseada (flexión predominante de dedos cuarto y quinto; flexión cubital de muñeca; aducción del pulgar); se inyectan entonces 2-3 ml de anestésico local (un volumen excesivo podría provocar isquemia por compresión del nervio).

Figura 11
Bloqueo con neuroestimulación del nervio cubital a nivel de codo. El abordaje se realiza proximal a la línea de unión de la epitróclea y el olécranon.
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A nivel de la muñeca

Con la mano del paciente en supinación, se identifica el tendón del músculo cubital anterior (haciendo flexionar la muñeca del paciente contra resistencia) y la arteria cubital y se introduce la aguja entre arteria y tendón a nivel del pliegue proximal de la muñeca hasta obtener la respuesta deseada; se inyectan entonces 2-4 ml de anestésico local.

Se puede añadir una infiltración subcutánea de 2-3 ml de anestésico local justo por encima del tendón del músculo cubital anterior en la cara dorsal hasta la unión radiocubital distal para bloquear las ramas dorsales sensitivas que se extienden hasta el área hipotenar.

A este nivel el nervio cubital está principalmente constituido por fibras motoras; las variaciones anatómicas son frecuentes y la difusión del anestésico local es dificultosa. Aquí el neuroestimulador es de gran ayuda siendo útil también para evitar la punción de la arteria cubital1.

BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Se identifica la línea intercondílea y a 2 cm por fuera del tendón del bíceps se realiza infiltración subcutánea de 2-4 ml de anestésico local hacia el borde externo del antebrazo.

BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO

Discurre a nivel subcutáneo por la parte media del antebrazo. El bloqueo se realiza a nivel del codo con una infiltración subcutánea medial al tendón del bíceps hacia la epitróclea humeral.

BLOQUEO NERVIOSO DIGITAL

De los nervios mediano y cubital nacen los nervios digitales comunes que a nivel de la palma en su parte distal dan lugar a los nervios digitales palmares que inervan la cara palmar, pulpejo de los dedos y lecho ungueal.

De los nervios cubital y radial nacen los nervios digitales dorsales que juntamente con ramas digitales dorsales provenientes del nervio mediano se distribuyen la inervación del dorso de los dedos. De este modo cada dedo está inervado por cuatro ramas: dos nervios digitales palmares y dos nervios digitales dorsales (uno a cada lado).

Figura 12
Corte transversal del dedo a nivel de la falange proximal.
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La infiltración se realiza desde la cara dorsal de ambos bordes laterales de la falange proximal del dedo a bloquear. Notando la aguja en la piel palmar con la mano contralateral, se inyecta 1 ml de anestésico local para la rama palmar y al retirar 1 ml para la rama dorsal, antes de sacar la aguja. Recordar siempre usar anestésico local sin adrenalina.

8. Recomendaciones de los autores

  • A nivel de la muñeca: el nervio radial es sensitivo (no buscar respuesta motora); el nervio mediano es básicamente sensitivo (si se encuentran parestesias con neuroestimulador, no insistir en buscar la respuesta motora) y el nervio cubital es básicamente motor (el neuroestimulador es de gran ayuda para su localización).
  • Es importante tener presente que existen anastomosis entre nervio mediano y cubital a nivel de antebrazo. Tanto comunicaciones de mediano a cubital más frecuentemente (anastomosis de Martín Gruber), pero también de cubital a mediano8, 9.
  • Evitar el abordaje del nervio cubital a nivel del surco entre epitróclea y olécranon por el riesgo elevado de lesión nerviosa.
  • Evitar el uso de anestésico local con adrenalina para evitar posible compromiso vascular del nervio (contraindicada en los bloqueos digitales)

9. Anestésicos locales

La elección del anestésico local depende principalmente de la duración y grado de bloqueo motor necesario. Los bloqueos nerviosos dístales de la extremidad superior suelen realizarse para cirugías de corta duración o como complemento de bloqueos proximales. Pequeños volúmenes de mepivacaína 1% suelen ser suficientes.

Para bloqueos más prolongados, ropivacaína 0.2-0.375% o bupivacaína o levobupivacaína 0.25-0.375% son opciones válidas.

10. Complicaciones

Es necesario tener en cuenta una serie de parámetros a la hora de realizar un bloqueo nervioso periférico a nivel distal. Los nervios periféricos son de pequeño calibre y en ocasiones discurren por compartimentos fasciculares restringidos próximos a estructuras óseas que los hacen más vulnerables a la isquemia o la lesión traumática.

Las complicaciones son las propias de cualquier bloqueo regional periférico con especial mención a la posibilidad de lesión nerviosa por las características anatómicas comentadas y también por el hecho de que estos bloqueos son realizados en ocasiones como complemento de abordajes más proximales que han dejado algún territorio con una analgesia insuficiente. En estos casos se realiza la técnica sobre nervios parcialmente anestesiados lo que reduce la capacidad del paciente para percibir parestesias o dolor a la inyección.

Es conveniente también evitar volúmenes excesivos de anestésico local para evitar posibles cuadros compartimentales y el empleo de vasoconstrictores lógicamente contraindicados en los bloqueos más dístales.

11. Bibliografía

  1. Deleuze A, Gentili ME. Blocs régionaux au coude, au poignet et de la main. Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25(2): 242-8.
  2. Liebmann O, Price D, Mills C, Gardner R, Wang R, Wilson S, Gray A. Feasibility of forearm ultrasonography-guided nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves for hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48(5): 558-62.
  3. Delaunay L, Chelly JE. Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001; 48(7): 656-60.
  4. Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, Khan A, Chelly JE. Distal nerve blocks at the wrist for outpatient carpal tunnel surgery offer intraoperative cardiovascular stability and reduce discharge time. Anesth Analg 2002; 95(2): 351-5.
  5. Dilger JA, Wells RE. The use of peripheral nerve blocks at elbow for carpal tunnel release. J Clin Anesth 2005; 17(8): 621-3.
  6. Lopez S, Gros T, Deblock N, Capdevila X, Eledjam J. Multitroncular block at the elbow for a major hand trauma for prehospital care. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(10): 816-9.
  7. Macaire P, Choquet O, Jochum D, Travers V, Capdevila X. Nerve blocks at the wrist for carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor–nerve stimulation techniques. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(6): 536-40.
  8. Meenakshi-Sundaram S, Sundar B, Arunkumar MJ. Marinacci communication: an electrophysiological study. Clin Neurophysiol 2003; 114(12): 2334-7.
  9. Kazakos KJ, Smyrnis A, Xarchas KC, Dimitrakopoulou A, Verettas DA. Anastomosis between the median and ulnar nerve in the forearm. An anatomic study and literature review. Acta Orthop Belg 2005; 71(1): 29-35.
  10. McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, Abbas S, Chan VW. Ultrasound examination of peripheral nerves in the forearm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(5): 434-9.
  11. Foxall GL, Skinner D, Hardman J, Bedforth NM. Ultrasound anatomy of the radial nerve in the distal upper arm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(3): 217-20.
  12. Tsui BC, Dillane D, Walji AH. Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-guided peripheral nerve blocks: upper extremity. Can J Anaesth 2007; 54(5): 392-6.


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