Técnicas supraclaviculares

Servando López - Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña.
Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. Introducción

En los abordajes supraclaviculares el anestésico local se deposita a nivel de los troncos dístales o divisiones proximales del plexo braquial, consecuentemente este bloqueo se caracteriza por un inicio de acción rápido y una anestesia eficaz y predecible.

A nivel supraclavicular es donde los elementos nerviosos están más agrupados, por lo tanto, es el punto donde más fácil es obtener un bloqueo completo del miembro superior

En la actualidad es aconsejable realizar estos abordajes guiados por ultrasonografía (resultados excelentes con escasas complicaciones). Sin embargo, ante la ausencia de ecografía, con un buen conocimiento anatómico y amplia experiencia clínica en la realización de bloqueos nerviosos periféricos, la técnica descrita por Franco puede ser una alternativa valida ante la imposibilidad de abordar el plexo braquial a otros niveles.

2. Recuerdo histórico

El primer abordaje supraclavicular percutáneo fue realizado por Kulenkampff en Alemania en 1911, aunque la técnica no fue publicada hasta 1928. Con el paciente en posición de sedestación insertaron la aguja sobre el punto medio de la clavícula, tomando como referencia el latido de la arteria subclavia, y la dirigieron en dirección medial hacia el proceso espinoso T2-T3.

La familiaridad de Kulenkampff con la anatomía del plexo braquial le permitió afirmar que “el mejor modo de alcanzar los troncos nerviosos era en la vecindad de la arteria subclavia sobre la primera costilla” y que “todas las ramas del plexo podían ser anestesiadas mediante una única inyección”. Estas dos afirmaciones son válidas hoy en día., sin embargo, la dirección de la aguja conllevaba un alto riesgo de neumotórax, por lo que la técnica experimentó varias modificaciones intentando disminuir este riesgo [Labat (1927), Patrick (1940), Lookman (1958), Ball (1962), Winnie (1964 quien utiliza las mismas referencias anatómicas que Kulenkampff, pero la dirección de la aguja es caudal y tangencial a la arteria subclavia), Dupre (1980), Hempel (1981), Korbon (1989) Brown (1993) y más recientemente la descrita por Franco (1999) que describe una modificación del abordaje perivascular subclavio de Winnie].

3. Anatomía

Para realizar con éxito y sin complicaciones técnicas anestésicas mediante neuroestimulación necesitamos conocer con precisión la anatomía topográfica (identificación de los diferentes planos y estructuras relacionadas con el plexo). Las estructuras anatómicas que debemos considerar son la clavícula y la primera costilla como referencias óseas indiscutibles La arteria subclavia como elemento vascular (por fuera del esternocleidomastoideo y por dentro del escaleno anterior en su primera porción, por detrás y más profundo que el escaleno anterior en la segunda porción, más caudal respecto al escaleno anterior y por fuera y encima de la primera costilla en su tercera porción), la cúpula pleural y los músculos escaleno anterior, escaleno medio, esternocleidomastoideo y omohiodeo.

En la región supraclavicular, las raíces y los troncos del plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escaleno anterior y medio. Al salir de este espacio están formados los troncos superior, medio e inferior que se disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en el desfiladero costoclavicular (entre la primera costilla y la clavícula), situándose los tres troncos por detrás de la arteria subclavia, siendo este el lugar donde los componentes del plexo braquial están más agrupados.

Anatomía 1
Las dos líneas rojas indican la región denominada supraclavicular.
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Anatomía 2
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
aS Arteria subclavia
Las dos líneas rojas delimitan la región supraclavicular.
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A la salida del mismo se originan las divisiones anteriores y posteriores que darán lugar a los fascículos lateral, medio y posterior según su posición con respecto a la arteria. En resumen, a nivel supraclavicular el plexo braquial está representado por los troncos primarios y sus ramos de división, ocupando la parte profunda del hueco supraclavicular. El músculo omohioideo cruza diagonalmente la región del triángulo supraclavicular de tal forma que el plexo se encuentra en los dos triángulos que delimita el cruce del omohioideo: en el triángulo superior, establecido entre el omohioideo, el esternocleidomastoideo y el trapecio se encuentra la porción superior del plexo (C5, C6 y a veces C7), estando la mayor parte del plexo en el triángulo inferior entre clavícula, omohioideo y escaleno anterior, cubierto por la aponeurosis cervical.

Anatomía 3
Región supra e infraclavicular separadas por la clavícula. El músculo omohioideo ha sido retirado para mejor visión. Los troncos se agrupan para pasar entre esta y la primera costilla.
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Anatomía 4
ECM Músculo esternocleidomastoideo (inserción esternal)
Ea Músculo escaleno anterior.
aS Arteria subclavia
Ts Tronco superior
Tm Tronco medio
Ti Tronco inferior
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El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a los músculos escálenos, que deriva de la aponeurosis cervical profunda o fascia prevertebral. Constituye una verdadera vaina neurovascular continua que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y generalmente no impiden la difusión de la solución anestésica, sin embargo esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el de T1.

Más superficialmente en esta región se localizan sobre el plexo la aponeurosis cervical superficial, la vena yugular externa, las ramas supraclaviculares y supraacromiales del plexo cervical superficial y el músculo platisma.

El conocimiento de las estructuras adyacentes: nervio frénico, nervio laríngeo recurrente, sistema simpático cervical, ganglio estrellado, espacio epidural) explica los efectos colaterales que produce la administración del anestésico local (disminución de la capacidad vital, disfonía, ronquera, síndrome de Horner…)

Sin embargo la complicación más importante y temida de este abordaje es el riesgo elevado de neumotórax, hecho que ha condicionado que esta técnica poco a poco haya caído en desuso siendo sustituida por otros abordajes.

No obstante el conocimiento preciso de la anatomía de la zona y la aplicación clínica de esta puede permitirnos llevar a cabo esta técnica con éxito y gran seguridad.

Hay 2 sitios potenciales donde la pleura puede ser puncionada durante la realización de un bloqueo supraclavicular.

  • La cúpula pulmonar.
  • El primer espacio intercostal.

La cúpula pulmonar es el vértice de la pleura parietal (la cual reviste internamente la cavidad torácica) y está circunscrita por la primera costilla.
La primera costilla es corta, ancha y aplanada simulando la forma de la letra "C". Situada en la parte superior de la caja torácica su borde interno cóncavo constituye el límite externo de la cúpula pulmonar. Es en este borde interno donde se insertará el músculo escaleno anterior que entra de esta forma en contacto por su cara medial con el vértice pulmonar. Este hecho tiene relevancia clínica ya que podemos afirmar que lateralmente al músculo escaleno anterior no hay cúpula pulmonar y por tanto no hay riesgo de pincharla.

El primer espacio intercostal por otro lado, es en su mayor parte infraclavicular y por consiguiente, no debe ser alcanzado cuando un bloqueo supraclavicular es realizado correctamente, como se explicará más adelante.

Otras consideraciones anatómicas a tener en cuenta a la hora de realizar este bloqueo son:

  • El musculo esternocleidomastoideo se inserta siempre en el tercio medial de la clavícula y el trapecio en el tercio lateral dejando el tercio medio para el paquete vasculonervioso. Estas proporciones son independientes del tamaño del paciente y del desarrollo muscular adquirido mediante el ejercicio.
  • El plexo braquial siempre cruza la clavícula por su punto medio o cerca de él con una dirección siempre desde medial a lateral, de forma que en la región supraclavicular cuanto más craneal nos situemos mas medial está el plexo.

El plexo braquial proporciona inervación al hombro, brazo, antebrazo y mano.

Sin embargo el bloqueo interescalénico no anestesia bien aquellos territorios inervados por nervios procedentes del tronco inferior siendo aconsejable realizar otros bloqueos mas inferiores.

4. Indicaciones

Esta técnica permite realizar con éxito intervenciones en toda la extremidad superior, excepto en el hombro. Es una excelente elección para la cirugía del codo y de la mano.

Indicaciones 1
Intervención a nivel del codo
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5. Contraindicaciones

  • Las contraindicaciones son las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del paciente, infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción, alteraciones severas de la hemostasia).

En pacientes que presenten enfermedad respiratoria, debe cuantificarse y valorar la relación riesgo-beneficio, debido al riesgo de neumotórax y parálisis hemidiafragmática, siendo aconsejable contraindicar su realización en pacientes que no toleren una disminución temporal del 25% en los parámetros de función pulmonar.

6. Monitorización y sedación

Este bloqueo debe realizarse en un lugar equipado con la monitorización adecuada (electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial no invasiva), toma de oxígeno, aspiración, equipo de resucitación y drogas necesarias.

Debe realizarse tras una adecuada sedación (0,03 mg/Kg de midazolam y fentanilo 50 µg), manteniendo al paciente con capacidad de colaboración y de relatar cualquier disconfort.

TÉCNICA DEL BLOQUEO MEDIANTE NEUROESTIMULACIÓN

No vamos a describir los diferentes abordajes descritos a lo largo de los años, salvo el Kulenkampff por su valor histórico (actualmente su realización no esta indicada, parece más lógico utilizar el abordaje de Winnie, que utiliza las mismas referencias anatómicas, pero la dirección de la aguja es caudal y tangencial a la arteria subclavia) y el de Franco, el cual consideramos útil por ser más seguro (menor incidencia de neumotórax) cuando no es posible realizar técnicas mediante ultrasonografía.

7. Material

  • Aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 50 mm
  • Estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie.
  • Agujas de infiltración local, gasas, guantes estériles.
  • Jeringas para anestésicos locales.
  • Regla y rotulador estéril para dibujar las referencias de superficie

8. Posición

  • Técnica de Kulenkampff: El paciente debe estar en posición decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral y con el brazo en aducción, en paralelo al eje del cuerpo y con una discreta tracción caudal. Se puede colocar un paño enrollado entre las escápulas, de tal modo que se acorte la distancia entre el plexo braquial y la piel.
  • Técnica de Franco: El paciente debe estar en posición semisentada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto. Dada la gran importancia de la posición en anestesia regional, el anestesiólogo no debería buscar las referencias hasta que el paciente haya adoptado la posición adecuada.

    Se debe traccionar del hombro ipsilateral caudalmente y flexionar el codo de modo que el antebrazo repose sobre el abdomen del paciente. El anestesiólogo se sitúa habitualmente del lado que va a ser bloqueado.

9. Referencias anatómicas

Las principales referencias para realizar la técnica de Kulenkampff son:

  • Punto medio de la clavícula, el cual se suele corresponder con el cruce de la vena yugular externa.
  • La arteria subclavia que se palpa inmediatamente por fuera de la vena yugular externa y un centímetro por encima de la clavícula.

Las principales referencias para realizar el bloqueo de Franco son:

  • la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo
  • la clavícula
  • la línea media del paciente

Se identifica el borde posterior (haz clavicular) del músculo esternocleidomastoideo y se sigue distalmente hasta el punto en el que se inserta en la clavícula. Este punto debe ser marcado en la piel sobre la clavícula. Se dibuja una línea parasagital a este nivel paralela a la línea media (que hemos marcado con una flecha roja) para demarcar el área con alto riesgo de neumotórax que se situaría medialmente.

Referencias anatómicas 1
La flecha nº 1 indica el punto de inserción del haz clavicular del esternocleidomastoideo.
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Se establece una segunda línea paralela a esta (marcada por una segunda flecha) que constituye lo que se denomina “margen de seguridad”. Esta distancia es: aproximadamente 2,5cm laterales o bien un CUN externo a la inserción del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula. Otra forma de marcar esta distancia sería establecer la anchura del haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo y trasladar esta misma distancia lateralmente.

Referencias anatómicas 2
La flecha nº 2 indica el punto a partir del cual se puede pinchar con seguridad
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Referencias anatómicas 3
ECM Esternocleidomastoideo
pB Plexo braquial
Ea Músculo escaleno anterior.
Las dos flechas rojas inferiores indican el margen de seguridad.
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Situamos nuestro dedo por encima de la clavícula e inmediatamente por encima de él y enfrente de la segunda flecha y dibujamos una tercera en oposición a esta. Mientras que la tercera flecha nos marcará el punto de punción la segunda nos indicará le dirección de la aguja

Referencias anatómicas 4
El punto rojo indica el sitio de introducción de la aguja o punto de punción.
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10. Localización

  • En la técnica clásica de Kulenkampff se introduce la aguja en un punto situado 1 cm por encima de la clavícula y 1,5 cm lateral al borde externo del haz clavicular del esternocleidomastoideo. Se avanza la aguja en dirección medial, caudal y dorsal hasta la obtención de parestesias (recordar que no existía la neuroestimulación) o bien hasta alcanzar el contacto con la primera costilla. Si no obtenía parestesias o alcanzaba la primera costilla, retiraba la aguja hasta el plano subcutáneo y se repetía el intento cambiando el recorrido de la aguja en sentido anteroposterior.
  • En la técnica de Franco tras infiltrar la piel con anestesia local, la aguja se inserta justo por encima del dedo con el que palpamos y se introduce perpendicular a la piel de 2 a 5 mm dependiendo de la constitución del paciente.
Localización 2
La aguja se introduce al principio perpendicular a la piel.
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Después y siempre sin retirar el dedo de la mano contraria (que nos ayuda a tener un cierto control sobre nuestra aguja) debemos redirigirla en dirección caudal y avanzar en paralelo a la línea media en dirección a la flecha por debajo de la clavícula. Esto es importante ya que no debemos adoptar ninguna otra referencia o dirección. Nunca debemos introducir la aguja por debajo de la clavícula Si no se encuentra respuesta y necesitamos reposicionar la aguja, esta debe retirarse y modificar el ligeramente ángulo de inserción en el plano antero-posterior, pero siempre en paralelo a la línea media.

Localización 3
Imagen ampliada de la dirección de la aguja
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Parámetros de estimulación: Aunque Franco recomienda comenzar la técnica con una intensidad de 0,8 mA, una frecuencia de 2 Hz y un tiempo de 100ms .Los autores recomendamos iniciar con 1,5 mA y una vez que se obtiene la respuesta muscular deseada (respuesta de los dedos claramente visible), bajamos la intensidad a 0,8 mA. Esta es una característica única del bloqueo supraclavicular. En estudios recientes, el inicio, la duración y la tasa de éxito del bloqueo supraclavicular no se afecta por la reducción de la corriente de neuroestimulación a menos de 0,8 mA.

Tanto el bloqueo supraclavicular como el del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior son los únicos bloqueos en los que no es necesario disminuir la intensidad por debajo de 0,5 mA y se pueden conseguir bloqueos efectivos con intensidades mayores.

Respuestas: Aunque buscamos una respuesta única esta solo se considera válida si se produce nivel de los dedos, bien flexión o extensión de estos. No consideramos válidas las respuestas musculares más proximales como las producidas a nivel de codo o muñeca ya que acarrean un índice de éxitos muy inferior.

Las mejores respuestas son las del “nervio mediano” o “radial” estimulación de la división anterior del tronco medio (C7) ya que sugieren un posicionamiento central de la aguja facilitando la difusión del anestésico local. (Tener en cuenta que aunque estos términos son utilizados por todos todavía estos nervios no están formados y sus fibras proceden de los tres troncos).

Una vez obtenida la repuesta debemos inyectar el anestésico lentamente y con aspiraciones frecuentes.

11. Recomendaciones de los autores

  • Cuando no disponemos de ultrasonografía, consideramos que la técnica de Franco es la más apropiada y la que ofrece menos riesgos a nivel supraclavicular por tanto todas nuestras recomendaciones irán encaminadas hacia ese abordaje.
  • Cuando traccionamos del hombro caudalmente los tres troncos del plexo braquial se encuentran por encima de la clavícula, por lo que durante un bloqueo supraclavicular nunca se debe llegar por debajo de la clavícula. La aguja no debe cruzar el plano parasagital medial al músculo escaleno anterior a causa de riesgo de neumotórax.
  • El efecto pulsátil de la arteria subclavia ejercida principalmente contra la parte inferior del tronco podría explicar por qué el dermatoma C8-T1 no se suele anestesiar si la inyección no se realiza en las proximidades del tronco inferior.
  • Es importante que siempre mantengamos el dedo de la mano contralateral en el punto de punción no solo nos ayuda a controlar la dirección de la aguja sino que al presionar los diferentes tejidos hace que el plexo esté más superficial y el recorrido de la aguja sea más corto.
  • El margen de seguridad de unos 2,5cm laterales a la inserción del músculo esternocleidomastoideo proporciona una distancia de seguridad que nos previene de la punción de la cúpula pulmonar, sin embargo el incremento de esta distancia puede llevarnos a que perdamos el contacto con el plexo por encima de la clavícula.
  • Debido que a este nivel los troncos están muy juntos al introducir la aguja las respuestas de un tronco son seguidas por las del tronco inferior, si esto no sucede debemos sacar nuestra aguja y cambiar ligeramente en sentido antero-posterior el ángulo de inserción.
  • Esta técnica no debe ser practicada bilateralmente o en presencia en el lado contralateral de neumotórax o neumonectomía.

12. Anestésicos locales

Debido a que los elementos nerviosos están muy agrupados, volúmenes de anestésico local de 25-30 ml son suficientes para garantizar un bloqueo con éxito.

13. Complicaciones

Debido al elevado número de complicaciones que presenta el bloqueo de Kulenkampff su realización no es recomendable actualmente.

Las principales complicaciones son:

  • Neumotórax con incidencias que oscilan entre el 0,5 y el 6,1%
  • Punción arteria subclavia (25%)
  • Parálisis del nervio frenico
  • Parálisis nervio laríngeo recurrente
  • Boqueo simpático con desarrollo del síndrome de Claude-Bernard-Horner (64-90%).
  • Anestesia espinal
  • Pueden ocurrir complicaciones similares a otros bloqueos periféricos, como la inyección intravascular con desarrollo de toxicidad sistémica o la formación de un hematoma.

Mediante la técnica de Franco la incidencia de complicaciones es escasa.

  • Sin embargo como en cualquier bloqueo periférico podemos tener incidencia de hematoma, infección en la zona de punción, inyección intravascular etc…
  • Parálisis del nervio frénico: parece ser que en los estudios publicado por Franco su incidencia es menor que con las técnicas habituales.
  • Neumotórax: la más temida de las complicaciones puede ser totalmente evitada si tenemos un conocimiento preciso de la anatomía de la zona y guardamos todas la recomendaciones expuestas en el capítulo.

14. Bibliografía

  1. De Tran QH, Clemente A, Doan J, Finlayson RJ. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques. Can J Anaesth 2007; 54(8): 662-74.
  2. Franco CD. The subclavian perivascular block. Tech Reg Anesth Pain Med 1999; 3: 212–6.
  3. Kulenkampff D. Brachial plexus anaesthesia: its indications, technique, and dangers. Ann Surg 1928; 87(6): 883-91.
  4. Labat GL. Regional anaesthesia: a short review of the general principles. Ann Surg 1921; 73(2):165-9.
  5. Patrick. The technique of the brachial plexus block anesthesia. Br J Surg 1940; 27: 734-9.
  6. Lookman AA. Brachial plexus infiltration: single injection technique. Anaesthesia 1958; 13(1): 5-18.
  7. Ball HJ. Brachial plexus block. A modified supraclavicular approach. Anaesthesia 1962; 17: 269-73.
  8. Winnie AP, Collins VJ. The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 1964; 25: 353-63.
  9. Dupre LJ, Danel V. Nouveaux reperes pour le bloc du plexus brachial par voie supra-calviculaire. Anesth Analg (Paris) 1980; 37(11-12): 727-9
  10. Hempel V, van Finck M, Baumgärtner E. A longitudinal supraclavicular approach to the brachial plexus for the insertion of plastic cannulas. Anesth Analg 1981; 60(5): 352-5.
  11. Korbon GA, Carron H, Lander CJ. First rib palpation: a safer, easier technique for supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 1989; 68(5): 682-5.
  12. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993; 76(3): 530-4.
  13. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, Rafizad AB, Jelev TJ. The supraclavicular block with a nerve stimulator: to decrease or not to decrease, that is the question. Anesth Analg 2004; 98(4): 1167-71.
  14. Pelaez X, Ornaque I. Bloqueo supraclavicular. En: Aliaga L. Anestesia Regional Hoy. 3ª ed. Barcelona. Permanyer: 2006; p.303-16.
  15. Haro F, Rodríguez-García J, Miguel R, de Andrés J. Anestesia de plexos y regional intravenosa. En: LM Torres. Tratado de Anestesia y Reanimación. 1ª ed. Madrid. ARAN: 2001; 1211-58.
  16. Bridenbaugh PO. A survey of the practice of anesthesiology in the U.S.--1972. Anesth Analg 1975; 54(1): 112-7.
  17. Hamelberg W, Dysart R, Bosomworth P. Perivascular axillary versus supraclavicular brachial plexus block and general anesthesia. Anesth Analg 1962; 41: 85-90
  18. Güzeldemir ME. Pneumothorax and supraclavicular block. Anesth Analg 1993; 76(3): 685.
  19. Franco CD, Vieira ZE. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000; 25(1): 41-6.
  20. Franco CD, Gloss FJ, Voronov G, Tyler SG, Stojiljkovic LS. Supraclavicular block in the obese population: an analysis of 2020 blocks. Anesth Analg 2006; 102(4): 1252-4.


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