BLOQUEO INTERPECTORAL O PEC´S BLOCK I

Mario Fajardo Pérez - Hospital del Tajo. Madrid.

Introducción

El pec´s block es un bloqueo superficial, de baja dificultad de ejecución, descrito por Blanco, 2011, en pacientes sometidas a cirugía reconstructiva de mama. En este bloqueo interfascial se administra el anestésico local entre la hoja profunda de la fascia pectoral y la fascia clavípectoral, es decir, entre el músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor.

Anatomía

Para entender este bloqueo ecoguiado de la región anterolateral del tórax es necesario hacer un breve repaso anatómico de la zona.

Músculo pectoral mayor:

Es un músculo ancho y aplanado situado en la parte anterior y superior del tórax que cubre a los músculos subclavios y al músculo pectoral menor. Se inserta proximalmente en la mitad interna de la clavícula en su borde anterior (porción clavicular), en la cara anterior del esternón y en los cartílagos de las II a VI costilla (porción esterno-costal) y finalmente en la hoja anterior de la vaina de los rectos (porción abdominal). Las fibras del músculo van en dirección lateral, se juntan y se insertan en la cara anterior de la cresta del tubérculo mayor del humero.

Músculo pectoral menor:

Es un músculo aplanado de forma triangular formado por tres digitaciones que salen del borde superior de las 3ª, 4ª y 5ª costillas y se insertan en el proceso coracoideo. Esta cubierto en su totalidad por el músculo pectoral mayor y su cara profunda reviste medialmente los espacios intercostales, las costillas y el músculo serrato mayor.

Fig. 1     Fig. 1
Anatomía de los músculos de la pared torácica
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El musculo pectoral mayor está inervado por el nervio pectoral lateral que nace del fascículo lateral del plexo braquial, originado de las raíces C5-C6.

El nervio pectoral lateral que inerva el tercio superior del pectoral mayor viaja invariablemente acompañado por dos estructuras vasculares, la rama pectoral de la arteria acromiotorácica y la vena cefálica.

Fig. 2     Fig. 2
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
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Fig. 3     Fig. 3
La flecha verde indica la rama pectoral de la arteria acromiotorácica.
Vena cefálica.
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El musculo pectoral menor está inervado por el nervio pectoral medial que nace del fascículo medial del plexo braquial, raíces C8-T1. El nervio pectoral medial además inerva el tercio inferior del pectoral mayor junto con el cuarto nervio intercostal.

El nervio pectoral mayor pasa por delante de la arteria axilar y se une con el nervio del pectoral menor formando el “asa de los pectorales”

Indicaciones

  • Cirugía de mama con implantes subpectorales
  • Colocación de expansores de mama

Material

  • Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz)
  • Aguja de Thouy o de neuroestimulación
  • Anestésico local
  • Jeringuilla de 20 ml

Posición del paciente

  • Para la realización de la técnica colocaremos al paciente en decúbito supino con el brazo ipsilateral pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado contralateral.
  • La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto y correctamente analgesiado.

Descripción de la técnica

  • Colocaremos la punta de la aguja entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, previa aspiración negativa, se administran 0,3 ml/kg de levobupivacaína 0.25%, bupivacaína 0.25% más con epinefrina 1.200.000 o ropivacaína al 0.2%.
  • Recomendamos la administración de anestésico local alejado de la arteria acromiotorácica y fragmentar la dosis total con aspiraciones continuas cada 5 ml.
  • Recomendamos la colocación de catéter para la administración continua de anestésico en las cirugías reconstructivas de mama con implantes subpectorales o expansores.

Existen dos abordajes para la realización del PEC’S BLOCK:

Abordaje coracoideo:

  • La sonda de ultrasonidos se coloca justo debajo de la clavícula, medial a la apófisis coracoides, en una posición similar a la utilizada para la realización del bloqueo del plexo braquial a nivel infraclavicular.
  • En la imagen ecográfica podremos observar dos planos musculares por debajo del tejido celular subcutáneo, el más superficial corresponde al músculo pectoral mayor y, por debajo, el músculo pectoral menor.
  • En el plano más profundo de la imagen, por debajo del músculo pectoral menor, podemos identificar vena y arteria axilar.
  • Introduciremos la aguja por el borde superior de la sonda, en un ángulo de 45º, en dirección a la línea hiperecogénica que se encuentra entre los dos músculos pectorales.

Consideraciones:
Este abordaje tiene el inconveniente del contacto óseo que puede dificultar la movilización de la sonda y disminuir la capacidad de maniobrar con la aguja.

Fig. 4     Fig. 4
Abordaje para la realización del Pecs block a nivel coracoideo
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Fig. 5     Fig. 5
Imagen ecográfica, clavícula (CL), arteria axilar (aa)
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Fig. 6     Fig. 6
Diagrama de la inyección de anestésico local (AL) entre el músculo pectoral menor y músculo pectoral menor.
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Abordaje infraclavicular:

  • Colocamos la sonda de ultrasonidos por debajo del tercio externo de la clavícula, ligeramente oblicua al eje del cuerpo o bien paralela a la clavícula a nivel del segundo espacio intercostal.
  • En la imagen ecográfica se pueden identificar el tejido celular subcutáneo y por debajo ambos músculos pectorales recubiertos por sus respectivas fascias. A este nivel utilizaremos el doppler para identificar a la arteria acromiotorácica que se dispone medial al NPL.
  • En un plano más profundo podemos observar las costillas mediante una imagen hiperecoica con sombra acústica inferior y entre ellas los músculos intercostales.

Consideraciones:
• La vena cefálica es difícil de identificar porque está comprimida por la presión que ejercemos sobre el paciente con la sonda de US.
• Podemos identificar la pleura como una imagen hiperecoica entre las costillas con la denominada “sombra sucia” por debajo de ella, que se diferencia de las costillas por el movimiento oscilatorio coincidente con las respiraciones del paciente.

  • La aguja se introduce en plano con un ángulo de inclinación de 45º en dirección de medial a lateral

Consideraciones:
• No recomendamos la punción de lateral a media porque aumentaría el riesgo de puncionar la pleura y producir un pneumotórax al paciente.
• Si a este nivel deslizamos la sonda lateralmente podremos identificar el borde lateral del pectoral menor y el ligamento suspensorio de la axila.
• Recomendamos la colocación de catéteres para analgesia continua interpectoral.

Fig. 7     Fig. 7
Abordaje infraclavicular del Pecs block
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Fig. 8     Fig. 8
Músculo pectoral mayor (MPM), Músculo pectoral menor (mpm), Facia pectoral (PF), Fascia clavipectoral (CPF) , costilla (r), nervio pectoral lateral (NPL)
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Fig. 9     Fig. 9
Diagrama de la inyección de anestésico local verde (LA) entre el músculo pectoral menor y músculo pectoral menor.
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Complicaciones

  • Inyección intravascular (punción de la arteria acromiotorácica)
  • Punción pleural
  • Dolor o infección en el lugar de punción
  • Dislocación del catéter
  • Técnica fallida

Bibliografía

  1. Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011 Sep; 66 (9):847-8.
  2. Pérez MF, Miguel JG, de la Torre PA. A new approach to pectoralis block. Anaesthesia. 2013 Apr;68 (4):430
  3. Blanco R, Garrido M, Diéguez P, Acea B, López Álvarez S, Pensado A. Eficacia analgésica del bloqueo de los nervios pectorales en cirugía de mama. Cir May Amb 2011; 16: 89-93.
  4. Fajardo M, Cucchi C, Paniagua M.A, García J.F. Bloqueo continuo de los nervios pectorales para cirugía de mama. CIR MAY AMB 2011;16:191-192.


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